畸形的醫療資訊同心圓

說高柳和江是「日本醫療女先鋒」不算誇張，她的文章直接面對病人和公眾，以曾在科威特行醫的視野，不時點評日本醫療文化的毛病。那是90代初，今天是否已經改善？一個重點是醫生權威地爲病人作重要的醫療決定，不予討論餘地。

她在1987年回國後，對日本醫療的觀察是，除了少數不怕病人東問西問的醫生，大部份醫療人員在面對病人的詢問時，都會不自覺地露出「反正你也不太懂」或者「連基本常識用語都不知道，怎麼講給你聽？」的態度。醫學書刊通常只刊登權威的成功案例，沒有患者的視角，也沒有對實際事例的完整介紹。這在癌病治療尤其嚴重，資訊傾斜向最新最厲害的醫療方法，病人很難確切掌握自己的病情，亦無法從主治醫生口得到。

高柳和江說，如果主治醫師總是不給病人選擇，病人可以選擇其他醫生，原有的主治醫生必須將病歷與資料交給病人。在90年代的日本保守的日本，這是前衛的觀念。

她談到一個例子，日本有一個名嘴，因胃癌的治療併發症而過世。在病情醫無可醫之下，醫生還為他「摘除內臟3公斤之多」，引起爭議。她問，為什麼到這一個階段，仍然不放手讓病人出院回家？當時醫學界開始有人提倡「醫療資訊同心圓」，她慨言，日本的醫療資訊同心圓是畸形的。

醫療資訊同心圓是一個現代概念，強調醫療資訊需要在醫療團隊和相關利益相關無縫互通，讓病人可以作最佳的護理和臨床決策。

 

《明報》副刊「明明如月」專欄，12/4/2024刊出。

 

該出院便出院

高柳和江《生死自在》是101則對日本病人面對死亡的提示和提議，其中一篇題為〈該轉院便轉院〉，「轉院」應是誤譯，因為全篇講的是，即使在病患的末期，不得不住院，也不要放棄（即使是短暫告假）出院實現心願的機會。

有些病人知道自己活不久了，便灰心喪志。反正已經沒救了，還能做什麼呢。「我總是勸病人，想做什麼，不要客氣，盡量提出來。」高柳和江說。

「如果病人能親口講他希望做什麼事，最好不過。不然，用手寫也很好。」於是會發現病人的各種希望。日本的病人去世前會有什麼希望？有這些：

「想和家人一齊用餐。」

「想穿漂亮點，嗯！到飯店去喝茶。」

「想去看海。」

「我覺得好幸福。真是感謝大家……好想把這句話告訴大家。」

願望說了出來，就不要放棄實現的機會。高柳和江說，當然理解，有時候醫師正在為病人進行治療，實在不方便外出，但（當年日本的醫院）通常的情況卻是，會以院方沒有多餘人力照顧外出的病人或時間不允許等理由，一口拒絕。

高柳和江建議病人不妨多花點時間和院方溝通，或者仍有轉機。「畢竟與其躺在病床上等死，不如到外面痛快地過日子。即使不幸就死在請假外出期間，也沒有什麼怨尤。」尤其是，在一些迴光返照病情突然轉好的例子，不好好把握，病人可能真的要「抱憾終生」了。醫院還是不准，怎樣辦？乾脆辦理出院好了。她說。 

《明報》副刊「明明如月」專欄，9/4/2024刊出。

 

 

《明報》副刊「明明如月」專欄，9/4/2024刊出。

 

唱著歌去世，好啊！

高柳和江《生死自在》有一篇〈這種死法很特別①一唱歌，好耶！〉。直稱為「死法」，有說一是一的風格。

她知道有許多病人邊唱歌邊離開世間的例子。其中之一是日本最權威的「國語詞典」《廣辭苑》修訂者新村猛教授。這是一個真正的好故事。

新村猛原是法國文學專家，從《廣辭苑》 1955年第一版以來，40年之間毫不間斷地做這本辭書的增訂工作。1992年第四版發行前，他一面看稿，一面感嘆，這大概是最後一次了。隔年，他病倒，是他小學之後75年來第一次入院。這次入院檢查倒沒有什發現麼大毛病。據說當時護士為他裝靜脈點滴時，他還好奇地問在旁的親友，「點滴」這個名詞在字典中有嗎？

後來，他在87歲時過世，到生命最後一刻，意識還很清楚。

從去世三周之前，新村教授便大聲唱法國革命歌：《國際歌》、《我的國家》等。唱久了越唱越小聲，變成輕哼，有時一哼就長達30小時。他最後唱的是一首軍歌其中有告別意思的一節：「此後雖有餘心，但身已力有未逮。唱完了此句『再會了！我的朋友』，只怕得就此告別世間了。」

網上看資料，新村猛教授生於1905年。算一算，日本侵華時他三十多歲，不知道有沒有被召入伍？他卻是一貫反戰的。二戰前，他在京都以大學教授身分參加反法西斯主義運動，被捕入獄。戰後，他對推動和平運動依然不遺餘力，至去世前仍未忘懷。

 

《明報》副刊「明明如月」專欄，6/4/2024刊出。

 

日本醫療女先鋒

我相信高柳和江醫師必定是一位特別獨立的女性。網上沒有很多她的生平，幸好現在找日文資料再譯為中文也可以信手拈來。試想想，她在1970年從神戶大學醫學部畢業，成為註冊醫生時，不單是日本，相信在香港以至全亞洲也是男性醫生主導著整個醫學界。而她畢業實習後隨即攻讀外科醫學博士，1977年成為小兒外科專科醫生和醫學博士。外科在傳統上又是一個男性主導的專科。

然後竟然遠赴科威特工作十年，先任小兒外科高級住院醫師，後任醫院的外科部長，1980年任科威特國立伊文西納醫院小兒外科部長，1987年回國。

這時她應該是四十出頭。這樣厲害的履歷，回國後卻又逐步轉軌去研究醫療質素管理。她採用Donabedian model，以「結構、過程和結果」三個要素作為醫療系統質素的基本結構。這也是醫管局在90年代通用的管理框架。

然後，也許出人意外地，她研究和推廣的醫療理念轉向非常平易近人的關心（自在地）死亡的題目，以至「笑與健康／疾病／死亡質素」的關係。

這樣一個獨特的醫師，當她溫和但是銳利地批評日本的醫療文化和醫患關係，你自然想細聽。這不只是他山之石可以攻玉，簡直是他山之「玉」可以攻我們的「石」。例如她會直接說，即使末期病患住院，病人也不要放棄請假回家實現「夢想」的機會。不要接受院方隨便就搪塞掉病人的要求。（《生死自在》，頁40。） 

《明報》副刊「明明如月」專欄，3/4/2024刊出。

死亡不自在

承認死亡的存在，坦然面對甚至接納死亡，早作準備，現今都不是禁忌了。當然也可以說，談何容易。近日讀了一本二手書，高柳和江的《生死自在》（蕭志強譯）。原著在1994年面世，譯本出版於1996年，完全過時了吧？卻沒有。書的副題是「勇敢面對死亡101法則」，我看最少有7成還合用。

就算7成有用，為何要看書齡30年的老書？何況還有文化差異？

高柳和江是一位兒科外科醫生。完成醫學博士學位後曾在科威特的醫院工作10年，回國後（應是80年代）從臨床逐步轉軌向醫療管理學領域，研究醫療質素。1992年她在日本醫科大學設立了日本首個醫療管理學教室，被任命為副教授。千禧年前後她對「笑與健康」的研究受公眾注意，出版著作推廣：每天笑幾次，可以提升免疫力。她說，笑能改變人的意識，就算再艱苦，難以發笑，也要試著找到微小的事物讓自己笑。如此做，「心情勢必湧起一股溫暖，也能夠愛自己的人生。」

《生死自在》是較早時期的書，主要不是教人笑對死亡。寫書時，她在大學附屬護士學校開了一門醫學通識課，和學生討論死亡，有口碑。媒體以「不再害怕死亡的方法」為題，將內容介紹到社會，引起迴響。

作者在外國生活和工作過，回國後對日本醫療迴避死亡的普遍現象有所批評。為何死亡不自在？她下筆以小見大。我的閱讀角度是當年日本人如何死亡，4月3日起在本欄逐一談。

 

《明報》副刊「明明如月」專欄，31/3/2024刊出。  

春望，春的希望

從校園漂書得到繁體本1987年版的《唐詩三百首新譯》。先讀杜甫《春望》的英譯，很典雅。《春望》可能是外國人最容易欣賞的杜甫詩，國破山河在，恨別鳥驚心，是人類能共感的悲傷。詩被一再重譯，網上見到8種，對照著讀有味道。

一個有心的譯本見於Wordpress的100tangpoems。博客在翻譯之外，附有給英語讀者簡潔的背景說明：安祿山之亂，長安城破，詩人與朋友離散。「國破山河在」譯為Our Land breaks, though the hills and rivers live on，平實；「恨別鳥驚心」譯作I hate goodbyes and startled birds，別出機杼。這也有說明：Startled birds suggest hurried goodbyes（驚起的鳥暗示匆匆的別離）。

說「有心」，因為在貼出這首譯詩之時（2022年），譯者想著烏克蘭被俄羅斯入侵而國破。帖文這樣收筆：I hate goodbyes, we all do. In the Ukraine, millions of mothers with children have fled to safety as husbands stay on to fight. （我厭惡告別，人人也厭惡。在烏克蘭，幾百萬帶著孩子的母親逃往安全區，而她們的丈夫留下來抗戰。）

或者因為深深的同情，譯者選擇把詩題《春望》意譯為The Hope of Spring。杜甫原意未必是「希望」。多數版本直譯為Spring View。

漂書得來的1987年版《唐詩三百首新譯》把這譯為A Spring View，多一個「A」，我覺得是好的。這是一人一時一地有感，所感所想通向其他時空的人。 

《明報》副刊「明明如月」專欄，28/3/2024刊出。

韓國醫生抗爭的倫理疑惑

韓國住院醫生從2月上旬開始以辭職罷工激烈抗爭，總統尹錫悅堅持不退讓、不談判。本文截稿前，韓國「全國醫科大學教授緊急對策委員會」宣布支持，16間大學醫學院的教授們由3月25日開始提交辭呈，希望促使政府與醫生對話，調整大幅擴充醫學院招生名額的政令。這是一個不能善罷、病人受害的局面。

抗爭的起因是2月6日韓國保健福祉部逕自公布《醫學院入學名額擴大方案》，宣布從2025年3月的新學年開始，國內的40所大學醫學院將的招生上限也將從現行的每年3,058人增至5,058人，為期5年，即共計增加1萬名醫生。這觸發醫院實習醫生和住院醫生強烈反彈，集體辭職罷工，以為可以迫使政府收回成命。

韓國政府馬上將醫療危機警報級別上調至最高級「嚴重」，宣稱會以司法及行政手段懲處不復工的醫生，包括未服兵役的醫生會被即時徵召入伍。3月1日是死線，醫生返回崗位的人很少，韓國保健福祉部宣布違反政府的復崗命令的醫生會受到處分，至少3個月吊銷醫師執照，連帶不能滿足專業研修時間，取得專任醫生資格的時間就將推遲1年以上。政府並聲言會以司法程序對付怠工的醫生。

是次對峙可以視為2020年醫生團體抗爭的下集。當年醫生團體反對醫學院學生增額和設立公立醫學大學政策，大韓醫師協會發起無期限總罷工，政府在新冠疫情壓力下暫緩議案。

雙方理據

住院醫生是醫院服務前線運作的主力，集體辭職和罷工令大量手術被取消，因服務停擺而失救的新聞也陸續出現，民情多支持政府。有分析說，韓國將於4月舉行國會選舉，尹錫悅總統所屬政黨國民力量在國會議席佔少數，最大反對黨共同民主黨反而佔國會過半數，掣肘施政。尹錫悅總統就任兩年，民意支持度只得36.2%。這次重手增加醫生供應可以爭取選票。2020年是共同民主黨文在寅政府推動醫學生擴招失敗，今次尹錫悅若能壓服醫生，可以彰顯執政能力。(《星島》2月26日社論)

政治歸政治，從醫學倫理角度看，醫生很難提出有力的理據來支持這種程度的抗爭，因為明顯會危及病人。

問題是，今次全國八成住院醫生參與集體辭職罷工，實習醫生至專科醫生的年齡差距接近10歲，難道整個世代的醫生都欠缺醫學倫理教育？都是自私自利？高級醫生和教授也支持年輕醫生的行動，也是不顧病人死活嗎？

政府提出的理據容易明白。韓國65歲以上國民佔總人口的比例目前已達19.1%，預計2050年65歲以上人口比率將超過4成，成為全世界國民平均年齡最老的國家。政府說，到了2035年，65歲上人口將比現在增加7成，估計將導致國民住院總日數增加45%，門診需求增加13%。此消彼長的是，韓國醫生的平均年齡不斷上升，年輕醫師的比例持續減少，60歲以上的資深醫生數目卻颷升。韓國醫學院招生人數從千禧年至今都未曾增加過，若不果斷行動，韓國醫界將因為退休潮與醫生高齡化而陷入出現嚴重的人才缺口。

相比之下，醫生團體抗爭的理據就複雜得多。例如說，城鄉醫療差距與個別專科醫生不足問題，癥結在於韓國的全民健保險資源分配不均，城市與醫學美容相關的專科醫生收入高，鄉郊普通科醫生收入低，形成長期的城鄉醫療差距。醫院制度也畸型，全國有醫生十多萬，一百間醫院的海量工作全落在工時超長薪酬低的一萬多名住院醫生身上。政府長期無視改善工作環境的訴求，今次斷然單方面大增供應，完全不予談判議價餘地，才會觸發年輕醫生史無前例的憤怒大爆發。

難處是，即使前線醫生面對諸般不公平，憤慨快有合理原因，也很難說服公眾，必須集體辭職抗爭。

罷工合理嗎？

詩道理屬誰？現今AI對什麼都能給出像樣的解答，我請教入門級的Claude-3-Sonnet，醫生罷工有可能合理嗎？它的回答像香港以前「通識科」，正反兼顧，持平分析。它說醫生罷工是一個複雜的問題，涉及平衡多方的權利和利益，包括醫生、患者和整個社會。支持醫生罷工的論點有：一、其他談判手段失敗，罷工可能是最後的手段；二、改善工作條件和解決醫生的擔憂，最終可以帶來更好的和更可持續的醫療系統；三、與其他勞工一樣，醫生有權進行集體談判和勞資行動。

 反對醫生罷工的論點包括：一、對患者的潛在傷害，中斷照顧可能導致併發症甚至生命損失；二、違反將患者利益放在首位的專業和道德義務；三、侵蝕公眾對醫療行業和醫療系統的信任。

總結：罷工應該是最後的手段。即使在某些情況下，罷工可能被認為是必要和合理的行動，亦必須制定應急計劃，確保提供必要的醫療服務，最大限度地減少對患者的影響。

生成式AI不能具體分析時事。在韓國醫生抗爭一事，政府完全不予談判商討空間，也許醫生認為集體罷工已經是最後的手段，但是一下子去盡，明顯沒有顧及病人，也沒有考慮對必要的醫療服務包括緊急服務的衝擊，這是未有充分考慮醫生對病人是有「受託責任」(Fiduciary duty)。 

《信報》「生命倫理線」專欄2024年4月1日