2019年6月17日 星期一

文化差異對(生命)倫理學有多重要?


四月時中文大學醫學院主辦了一場亞太區生命倫理教育研討會議,我們生命倫理學中心的副總監、中大哲學系教授李翰林在會議演講一個有意思的題目,聽者有共鳴。他指出,不同的文化似乎會對各種事物產生不同的看法,子女對父母的孝順問題便是一例。如果兩個文化在一個問題上互相分歧,兩個意見可以都是對的嗎?如果認為可以,那麼回答這問題的人就是來自「道德相對主義」(moral relativism)。本文的第二作者區結成在新近出版的書《生命倫理的四季大廈》恰巧也觸及這問題,就請李教授簡述一下,這篇文章是他的演講要旨。
道德相對主義理論認為,道德上的對錯只能參照特定社會群體的信念系統來評價,例如,對於當代東亞人來說,孝順是相當重要的價值,對於當代西方人來說,孝順便沒那麼重要,而這兩個不同的觀點都可以是對的。
然而,道德相對主義是錯誤的。假如道德相對主義是正確的,我們便會完全喪失評判其他文化中人們的言行的資格。這將是很荒謬的,因為如此一來我們將無法批評其他文化中的罪惡。
李教授指有必要區分「道德」這個名詞的兩種不同含義,即:實證道德(positive morality)和批判道德(critical morality)。所謂「實證道德」,是指某個特定的社會群體事實上所接受和共享的道德。因此,推崇孝道屬於東亞人的實證道德,而允許屠殺或者任意處置(他們所認為的)「劣等民族」則是納粹德國的實證道德的一部分。
相反,「批判道德」指的是用來批判真實存在的社會建制(包括實證道德)的普遍的道德原則、理由和論證。研究生命倫理學的學者通常都是在「批判道德」這個層面來思辨立論。這些學者認為,倫理學具有客觀性,因此他們會努力尋找客觀上正確的道德觀點,不管那有多大的困難。
至於在實證的倫理學(以及實證的生命倫理學)範圍,研究者關心的只是調查群體中人事實上擁有的道德信念和態度,而調查者對之不予批判。純粹的實證道德,並沒有任何辯解(justificatory)的效力。
本文第二作者在《生命倫理的四季大廈》書中有一節談及中國文化,可以與上述論點互相對照(第99-100節)。在那一節作者說,中國傳統文化面對現代和世界,如何保持活潑的開放性是很大的挑戰。「去蕪存菁」已是濫調,更不宜借傳統之名,很方便地告訴世界說,我們的文化就是這樣的。僵固的傳統思想不一定是良好的價值觀。
中國文化的確有珍貴可取的思想,例如在《論語.雍也》篇,孔子對弟子談仁政,說「己欲立而立人,己欲達而達人」:自己立志之外,推己及人,助他人通達正道,才是「仁」。這可以成為具普世性的倫理價值。
撮錄自《信報》「生命倫理線」專欄2019617




2019年6月14日 星期五

有時屋漏


無疑我們處身於一個不安的年代, 地在動, 山會搖。 今年初醫護人員鼓譟,各方商討應對,焦點莫名奇妙地落在應否寬待 / 如何綑綁」海外醫生的爭議上面。當日我回想千禧年前後,社會曾多麼認真地探討醫療改革:1993年有「彩虹報告」,1999年有「哈佛報告」。改革難,每一回也是無疾而終, 但至少昔日我們未至於頭暈轉向。


《我們不是常常屋漏》

醫院是醫治病人的屋
醫院有時屋漏
夜雨來 天明去
醫院日夜無休

年長的醫生細說
昔年曾有彩虹報告
陽光透進猶豫的雨珠
那不是海市蜃樓
只是回頭沒了蹤影

中年人記得有個哈佛教授
老遠跑來,氣沖沖
開帖千金藥方
那肯定不合當年官員脾胃
要不然為什麼棄之如遺

年輕人年年喊叫
爆煲日子已經降臨
爆煲未必就是世界末日
憂天卻也未必就是杞人
杞人 病人 杞人 病人
稍等 再等 稍等 再等

我們不是常常屋漏,只是
如今四顧  人面漸老
院落叢生野草
日子不能天天蹉跎
天可憐見  君子起動
螞蟻兒走過熱鍋
開會復開會
有了有了
方案一
方案二
方案三
方案四
方案五
方案六

 原載 《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄,2019614日。



2019年6月8日 星期六

好醫生,好年代

昔年在九龍醫院的資深同事陳乃圭醫生於521日去世。
5月初,在醫管局研討大會上,行政總裁梁栢賢醫生最後一次致辭,回顧八十年代公立醫院的惡劣情況時,其中一張幻燈片展示了當時使用的殘舊的生鐵病床。這些我們稱為老爺床的病床非常笨重,鐵架一個,銹跡斑斑,完全不能作高低水平調整,更遑論獨立升起上半截以協助病人挨著坐起來。聽時,坐在我旁邊的是以前九龍中醫院聯網的管治委員會主席李先生。他問,你以前當醫生的情況是這樣的嗎?我說是,加一句說,即使在九十年代中期,我們的康復病房仍然在用這些生銹鐵床。
我在1994年加入九龍醫院。當時它有一個胸肺內科和一個精神科,以及許多療養病房。前兩者設有部門主管,療養病房則由伊利沙伯醫院的醫生兼管。我被任命為顧問醫生,開設康復科部門。此舉是緣於當時的醫院行政總監蔡炫中醫生的大膽願景,要全面改革療養服務成為現代化的康復醫療。
這只是醫院的願景,沒有任何額外的自上而下的資源。我剛來醫院的時候,既沒有指定的病房,也沒有醫生,更沒有財政預算可以用於改善設施和硬件。
陳乃圭醫生不單是自己部門的主管,更是專科中德高望重的資深前輩。他的無私與我們的新部門最初能成形發展有莫大關係。就是他和精神科主管勞振威醫生、伊利沙伯醫院內科主管李頌基醫生,以及其他人慷慨地同意從他們的部門撥出部分資源,包括病床,我們才得以起動。
我很快就在工作中認識了陳醫生。他個子短小而健碩,年輕時是運動員,中年則完全是行動型的醫生,專業上非常專注,有很深的敬業精神。他對花巧的管理術語沒有太大胃口,在會議上常直言不諱地提出觀點,但來到真正重要的管理問題上,卻又很願意老實地出力支持。同事都記得他是一個何等正直的人。

本星期一我錯過了他的喪禮和追思會,是真正的遺憾。這篇文章半是為彌補而寫的。另一半是,我著實懷念他的人格,如同我所記得的九十年代所有的慷慨、善意和專業精神。

原載 《信報》「醫三百」專欄,201968日。





2019年6月6日 星期四

在《蘋果》開醫事詩專欄

緣起時

關於這個專欄的由來,或者可以這樣說:
在醫管局工作最後一年,有機會不定期在中午時間開講「午間詩語」,那是讓對文學有興趣的同事心靈小休息的活動。那時我在動手寫一本書,關於中國新詩的故事。第二年新書出世了,香港三聯出版,名為《有詩的時候》。
大約也在這個時候,我偶爾參加一個由嶺南大學黃淑嫻教授組織的「四季讀書會」,在其中沾染到文學靈感,感性的右腦跟理性左腦互相呼應起來,試寫一些,投稿到《聲韻詩刊》。第一次收到詩作稿費時,心想自己可能是香港新詩最年長的「新秀」。再想,其實大學時代也有寫詩,現在是復甦。
五一勞動節假期,清晨偶得下面這首詩,想像年長記憶衰退情境。由此興起一個寫作意念:醫事與病患,與詩。
正巧第二天收到《蘋果》梁洵瑜的WhatsApp訊息 ,問有沒有興趣在醫療版寫專欄。我說日常寫理性文章的工夫已經額滿,再開專欄的話,最好容許寫詩。
就是這樣,現成的。剛寫成這一首,詩題兼用作欄名。

《醫醫詩詩》
醫事、詩事
分分明明,千頭萬緒
為未來之計我或者要整理一下
如果活得夠長
記得的事情漸漸會不記得
到時你要提醒我
以前寫過這些,這些

到時我已經不能理解
一大段一大段的東西
那些有條理的文章故事
以及原本細膩的詩意
無論如何我想預先採摘一些片段
不管有沒有邏輯和條理
我得為你設想
有一天當你為我閲讀
斷斷續續,那些片段你將往何處尋?
我得要預先蒐集
減輕你未來的負擔
醫醫詩詩
醫詩job



原載 《蘋果日報》健康版,2019524日。


2019年5月25日 星期六

以歌療慰


上周二,梁栢賢醫生最後一次以醫管局行政總裁身份主持醫管局研討大會,在開幕致辭,他回顧公立醫院從八十年代帆布床遍地,到九十年代醫管局成立著手改革,至今天的高低起落,回望打過的仗有喜有悲。然後他介紹三十多人的員工合唱隊出場,隨即在講臺開腔領唱羅文的《前程錦繡》:「斜陽裡氣魄更壯,斜陽落下心中不必驚慌,知道聽朝天邊一光新的希望..
Coffee break,我喝了點水,步回會場聽下一個環節。梁醫生也要返回會場做主持。他被前線同事截住拍照留念,一個接一個,我看插不了隊,只可擠上去握手。我說不來「集郵」了,加一句,剛才合唱那一節很好。他以慣常口吻笑著回應:「OK吧?」
有時我會在表達了由衷欣賞之後,然後才清晰地想到所讚賞的是什麼。 這個情景就是如此。一些舊同事對我說,一起唱歌真令人感動。當時台下一些觀眾也跟著唱。有些同事很喜歡這首歌,尤其它的歌詞。這也是我喜歡的一首歌,但我沒有跟著唱。唱歌對我來說不是自然的,不管是在卡拉OK開車哼著唱。然而在這個場合,我真是覺得以歌傳遞出來的信息很好。
什麼信息?在過去的一年裡,前線醫療人員有些躁動,衍生為公開抗議。有評論將責任簡單歸咎於醫管局的管理主義。一些觀點言出有因,另一些則頗不公平。無論如何,總體來說普通人的印象是公立醫院的士氣下降了,也有人先入為主假設前線和管理層之間存在鴻溝。我高興梁醫生沒有借用他的演講來為任何事情辯護。這不是一個澄清的場合。不過他在演講中溫和地解釋了多年來管理與改革的思路。合唱部分恰到好處地傳遞兩個信息:一是高層管理人員並非高高在上;二是即使在最困難的時期,同事的精神還在。
在回家的路上想著這些時,便也想到,這樣的情意表達,是否可以擴展到病人呢?醫院服務效率很高,工作趕忙,有時機械化,醫護人員可能不會真的為病人唱歌,但為什麼醫院不可以容許多樣化的情意表達方式呢?音樂、美術、戲劇,詩歌,對病人對員工都有療慰功用,就像在研討大會上那樣
原載 《信報》「醫三百」專欄,2019525日。



2019年5月20日 星期一

專業倫理的擴充


在上周舉行的醫院管理局周年大會有一個環節以專業倫理為主題。 我應邀講一個與專業倫理有關的自選題目。我選擇分享最近常在思考的一個範圍:醫學專業是否來到一個時代,需要我們較為寬廣地檢視它的傳統關注範圍,以至反思傳統的專業視野。這些思考,半是緣於觀察近年醫學界如何在一些新聞事件和公共議題上常常處於自辯的位置,不但看來侷促被動,有些意氣反應更顯得defensive。我的看法是十分初步的,其中含有生命倫理學的角度。
在來到現在的中文大學崗位之前,我也有應邀在兩間大學的碩士課程作客座教學,範圍是醫學倫理和醫療倫理。在開講時我常會借機會淺談一下專業倫理與生命倫理學之間的異同。 專業倫理主要關注具體的醫患關係,它的背景是行醫與醫務(medical practice) 專業倫理使用專業行為守則,以此規範在醫務中的恰當行為、標準和操守。 這些行為守則並非全與醫生和病人的關係有關, 有些旨在規範醫生應當如何對待他的專業同行,以至及如何管理行醫的業務方面 (例如醫療廣告、告示牌) 等。
在醫患關係上,專業 規範的焦點是保障病人私隱、知情同意、尊重病人自主, 避免利益衝突,以及維持專業標準。 這當中有一些題目是與生命倫理學共通的, 例如尊重病人的自主權。此外也有其他共同的倫理原則,包括照顧病人的利益、 避免造成傷害,以及公平對待病者。
不斷變化的倫理
傳統上,專業道德是建立在一套穩定的標準和守則的基礎上面。專業道德主要是以既定的價值觀為基礎,明確地界定自己關注的邊界或範圍,並且依靠專業的機構和委員會來體現這些價值觀。相對而言,生命倫理學卻是一個恆常在不斷變化和詰問的領域。它歡迎新的關注, 對新的問題進行研究討論。倫理原則是可以爭辯的,事實上也屢受挑戰。 在它的發展歷史, 生命倫理學總是避免受單一學科或個別專業所支配。遇有複雜課題,往往會考慮到廣泛的倫理和社會影響。在辯論中,法律和社會科學的觀點會被吸納,對持分者的界定也往往從寬, 因此參與者是擴闊到臨床醫生和病人之外。
在現今社會,專業行為守則的條文有時會在法院受到挑戰,無論在本地或外國都有例子。 規管倫理行為的機構加入非專業成員是趨勢,不僅在醫務委員會, 臨床倫理委員會和研究倫理委員會早已是如此。
因為專業倫理重視穩固的傳統,當受到挑戰時,幾乎無例外地,專業的回應總是盡可能保持穩定和不變。在醫學專業內,改革的聲音總是落在下風 。因此,在公眾看來, 專業的改變好像總是勉強而行的, 有時甚至像是不情願改進。
在歷史上,隨著時間的推移, 專業倫理也會發生變化, 儘管可能變化緩慢。 醫學專業尊崇的Hippocratic Oath來到今天,只有一半內容仍與現代相干,而其中只有幾條倫理原則仍然有效。 現代社會不斷變化,專業堅守的條文便一次又一次地受到挑戰。
筆者認同專業道德不可以朝令夕改追求時髦,但有關專業倫理的討論不能封閉。醫學界承受住壓力不肯隨風搖擺,本是值得欽佩的也是重要的,因為有所堅持的專業倫理也是穩定公民社會的石柱。 然而, 對某些課題上,自限於既有的框框和視野難免讓人懷疑。在醫管局周年大會的發言中我列舉了一些例子來說明。
擴充專業的視野
其一是,體現在行為守則中的專業倫理有沒有忽略了,在日趨緊張複雜的醫療制度中,醫患關係正在發生重要的變化?專業標準能否孤立於醫療工作的環境,來判斷醫療失誤的責任? 當然, 在紀律行動,處分的輕重有時會考慮到失當行為的背景因素,從而緩減處分, 但事實上,專業紀律的審查不會預先擴大範圍去研究在惡劣的工作環境中專業標準能否經常切實執行。
放眼世界,醫療服務質素及安全已成為專門的學問領域,醫療失誤有系統性因素也有人為因素, 如何剖析兩者關係的知識正在不斷積累。不去理會這些知識,一味堅持界定醫療失誤為個人操守問題,是否能公平地反映現實和恰當地問責?
第二是,新技術快速泛濫,在醫療服務和一般消費者服務之間造成了灰色地帶。 去年底內地的賀建奎的基因編輯嬰兒事件就是一個例子。 他根本不是醫生, 然而當 CRISPR 基因編輯技術變得如此容易應用 (有新聞報導稱,他使用的 CCR5 基因編輯試劑是從美國郵購的) 科技人挾著創新產業的能量就能滲透到醫療系統。香港也曾發生嚴重的 DR 美容事件,年輕醫生受雇牟利的非醫療公司,注射不安全的生物技術免疫製品,導致死亡而被和刑事檢控。近年基因組檢測服務直接向消費者推銷惹起一些關注。 傳統專業倫理似乎未有應對新技術泛濫的準備。
在演講中我還提了其他例子,基本訊息很簡單:醫學倫理已不再是醫學專業自己的家事,現行規則不足以處理新問題。醫學界需要擴充倫理的視野,更積極主動地引領的社會應對倫理問題。說到底, 專業與公眾之間並不真正存在任何圍牆。
原載 《信報》「生命倫理線」專欄2019520日,經撮錄。




2019年5月11日 星期六

袁震一生


上周六是五四運動一百周年,一百年前這一,湖北光化縣有一個12歲的女孩袁震(1907-1969)舉著小旗來到老河口的街頭遊行,又把自己儲著的壓歲錢捐出來支持抵制日貨。她的父親是秀才,思想開通,她小時在家中受教育,18歲考入武漢大學攻讀史學, 23歲考入清華大學史學系。
入大學之前,她在武昌女子師範學校讀書,老師包括日後的開國元老董必武。1922年,武漢有思想前衛的婦女發起組織「女子參政協進會」,邀請袁震參加。眾人推舉袁震執筆起草宣言,她當場揮毫寫成《女子參政協進會宣言》,反對封建、提倡民主、要求男女平,慷慨激昂。這時她年僅15歲。
在清華大學她是知名才女,但沒有從清華畢業。差一年便畢業時,她患上肺結核,之後併發骨結核,下肢癱瘓。病情耽擱學業,她的學籍被取消。在貧病又失學之中,有一次她的好友蔣恩鈿帶了同學吳晗來看她。吳晗比袁震小兩歲,也是清華史學系的才子。兩人在病床邊傾談史學與國事而生情愫。盧溝橋事變,北京院校外遷,吳晗應聘到昆明雲南大學,袁震還未能下地行走,決定暫留在北平。兩年後她終於能下床行走,立即動身去昆明。從天津要先乘船到越南海防,吳晗趕來接她,在異國重逢。這些經歴現在是網上許多「吳晗袁震曠世姐弟戀」的故事情節。
婚後袁震放棄自己的學術,照顧吳晗也當他的學術助手。在所有故事敍述中,她是「明史學家吳晗的妻子」。
吳晗編《海瑞罷官》在文革成為第一株毒草。毛主席在政治局說:「吳晗和翦伯贊等人是共產黨員,也反共,實際上是國民黨。」周恩來和鄧小平都知道吳晗寃枉,但他的命運已定,196910月於關押中死亡。
當批判吳晗的《海瑞罷官》的聲浪鋪天蓋地的時候,吳晗勸袁震回到光化老家隱居起來,袁震不肯,說:「我們不求同生,但求同死!」同死也難,吳晗在獄中時,袁震被打入「勞改隊」,早於吳晗在318日去世。臨終前她有兩個要求,想喝碗粥和看吳晗一眼,都沒有如願。
袁震因早年疾病不能生育,與吳晗收養了一對子女。女兒吳小彥在文革開始時剛好也是12歲,她之後患上精神病,在文革中自殺死亡,弟弟吳彰是一家唯一的幸存者。


原載 《信報》「醫三百」專欄,2019511日。