2019年1月12日 星期六

藥神、藥厰、藥物名冊

《我不是藥神》去年在內地大熱,28億元票房佳績還是餘事,同時贏得社會普羅大眾共鳴和政府的回應才是厲害,總理李克強都就隨而發聲表態,要求抗癌藥盡快減價。劇本取材於真實故事,年代定在2002年,但底層人民面對天價抗癌藥的慘況,在今天還是現實。來到2019年元旦假期我才進戲院看了,很喜歡那些底層境況的描寫:病人病房逼真,更逼真的是那些外地來上海傾囊求醫,住在最破落衰頹的小巷劏房。
補讀了孟祥蓮在HK01發表的〈高藥價背後的黑幕 令人遺憾的電影結局〉評論文章,才知道電影的人物原型是一名叫陸勇的慢性血癌患者。他吃了兩年抗癌藥格列衛(Gleevec),用了56.4萬元。不堪重負之下找到了去印度買仿製藥的途徑,自救之餘將這藥效可靠、價格便宜的仿製品介紹給病友,知名而登上主流媒體,被稱為「藥俠」。陸勇也因此被捕,但檢控方最終不予起訴。
在電影裡這個角色是配角,主角編造了一個賣走私貨印度神油的混混,走投無路之下,與這個問到門路買的慢性血癌患者合作,去印度買仿製藥走私販賣。這些底層人物有義氣,而且生猛有趣。我與孟祥蓮一樣,不喜歡電影的結局,未至於遺憾但覺得斧鑿氣味重,予人刻意地向官方賣好的感覺。
一個從事電影工作的朋友與我談起這齣電影,問我一個問題:病人的天價藥悲歌在港、台和內地同樣有,為什麼內地和台灣的政府能動手向國際大藥厰壓價,有些藥大幅減價七成,而香港不這樣做?
我第一反應是香港以自由市場經濟為衣食父母,政府不能這樣插手的,怕會破壞營商環境。
再想一下,醫療制度也不同。台灣和內地都有保制度,在醫保範圍內談判,藥厰肯減價是換取進入醫保藥物名冊的新覆蓋範圍,「以價換量」,等如薄利多銷來增加總盈利。香港沒有這一度板斧。醫管局常規藥和撒瑪利亞基金資助計劃也有藥物名冊,但是不能用作談判工具。這樣做的話,病人組織、議員、媒體、公眾都會群起而攻之吧?況且香港市場小,牙力有限。

原載 《信報》「醫三百」專欄,2019112日。





2018年12月29日 星期六

返老還童

人人都說,比起當前,現今60歲還很年輕;接下去便60歲退休太早了。不過,人人又都說,過了60歲,身體和腦筋真的不比以前。
這兩樣都沒有說錯,但兩樣說法都不怎樣完全。
60歲後,還有一種變化是甦醒。「甦」字拆開是更生,也是重新生長。原本的腦筋的確會有些退步,但是隨著它退步,原本被它的框框約束和壓制(或是壓抑)的腦筋會醒過來。
這不能算是嚴謹的科學事實,但也不是純屬個人體會,人的腦神經是有這樣的功能。
大學同窗R & K現在是老夫老妻,我的老朋友,幾年才見面一次。今次他們回來,約了在黃竹坑晚飯,我卻忘了在活化的工業大廈區,餐廳9時便打烊,7時半我們才見面!這便另覓地步喝點什麼再聊,我帶路,去到時,小店也在準備收工!噢,這是星期一,不是周末不夜天」啊。
就是如此無計劃無組織,東摸西摸,年輕的感覺倒甦醒過來。第二天清晨,有些詩的感覺,寫下來,人像是在大學時代,讀馮至和辛笛的詩。

我們也累積了一些經歷,
回望它們怎麼原來不長;
有些經歷就在我們中間,
有些不肯隨著時日四散。

舉杯,似酒的白開水,
記取那些偶然的傷患;
它們像是不會斷的笑語,
而店子這時催著要關。

上面是聖誕前一星期的事,返老還童的歷程還未完。過了兩天,遠在六十年代的心情也甦醒了。從小學到中學,每逢冬、夏長假期之前,我總有一種難以名狀的微微興奮的情緒,就像在一個學期裡教科書揭得悶了,盼望假期中場休息後,等著揭開新的篇章。這樣,到了聖誕前夕時,竟然有些幼稚的holiday mood,好像對2019年懷有心癢難熬的不切實際的期盼。
返老還童原來是這麼一回事。

 原載 《信報》「醫三百」專欄,20181229日。

2018年12月21日 星期五

問什麼? - 關於眾人批評的編輯基因試驗


第二屆人類基因組編輯國際峰會上月底在香港舉行,焦點忽然落在深圳南方科技大學賀建奎副教授的冒進人體試驗。1128日,賀建奎現身峰會講解這個「世界第一」的試驗。同日黃昏,本文兩作者在一個小說讀書會上相識,嶺大哲學碩士謝冬瑜(「謝」) 與在峰會現場聽了賀建奎解說的區結成醫生(「區」) 對這場試驗各有疑問,串連起來成為這篇合作文章。
......
謝:賀建奎對於基因編輯這項技術的使用,是否「用對」了呢?假設他所言非虛,父母明知有風險也給了「consent」,是否就代表實驗在倫理方面站得住腳?
區:科學家也尚未清楚切除CCR5基因的長期風險,受試者父母真能作出知情同意嗎?賀建奎有沒有告訴受試者父母,全球的科學家絕大多數認為這種CRISPR-Cas9技術仍未盡成熟?
謝:賀聲稱在進行實驗計劃之前曾經諮詢過四個專家的意見,這算不算得到學界的認可?從程序上看,這樣是否合理
區:自選四個專家去問問意見,是不是找了同聲同氣的人來支持,有沒有誤導所諮詢專家以為計劃尚在概念設計階段?為什麼不是先在國際峰會這一類場合提出實驗計劃,接受「陽光測試」才決定是否進行?
謝:賀在會議上公開展示一些實驗數據,但同行頗有質疑。若數據漏洞百出,即使不涉及倫理紛爭,實驗本身也已失敗。那麼,他的實驗數據是否真實、可靠而且顯示有效?
區:基因編輯的雙胞胎女嬰都「造」出來了,現在人們才有機會看他單方面提供的、有選擇性的數據,是否說明了計劃根本談不上是「科學研究」,而只是急不及待的追求「突破」?
謝:從目前數據來看,實驗是否有「脫靶」(off target)之嫌?若剪輯基因時脫靶,會對嬰兒造成什麼結果?
區:以現今的CRISPR-Cas9技術,如果說完全沒有「脫靶」的副作用,科學界似乎難以置信?脫靶對嬰兒造成什麼長遠結果的話,又有什麼指標可以證實?
謝:賀自稱願意承擔種種輿論壓力,只為求得突破。若沒有此次實驗的存在,根據目前的醫學水準,當父母至少其中一方是HIV攜帶者時,有沒有方法能避免孩子受感染?若姑且不論此次實驗的倫理問題,單從可能取得的成效而言,其研究是否已有價值?
區:愛滋病專家李瑞山醫生指出,現今已有方法避免孩子受感染,不單有效,而且毋須有入侵性,這樣使用基因編輯的科技,是否「騎劫」了防治HIV的公共衛生目標?
謝: 上述的問題均基於「實驗本身的存在是否合理」,但無論答案如何,實驗似乎已成定局,那對已出生的雙胞胎該怎麼辦?中國目前已要求暫停這次實驗相關單位的研究活動,雙胞胎會在什麼情況下長大?對她們來說是否好事?
區:這項實驗的巧妙構思是,無論雙胞胎未來如何長大,無論實驗的倫理是否糟糕,她們也要感謝這項實驗把她們帶到世上?
......
謝:賀在高峰會上受到質疑,他是否為了求成,急於以人做實驗,妄顧可能造成的人身傷害和長期風險?賀回應表示會為孩子負責。從倫理的角度看,何謂負責?若孩子健康受損,賀該如何「負責」?相反,若孩子最終能健康成長,是否代表賀沒有違反倫理?
區:科學研究是否與政治經濟一樣,常是以成敗論英雄?「世界第一」是否可以把任何手段合理化?
原載 《信報》「生命倫理線」專欄20181221日,經撮錄。




2018年12月15日 星期六

未來的倫理挑戰

醫學專科學院25周年有豐富的醫學研討節目,其中一節探討未來醫學領袖的挑戰。我作了一個簡短的演講,回顧從二次大戰後生物倫理學因何興起,與現代醫學倫理有什麼關連。視角是追溯式,但在演講結束前,也觀察了未來的倫理焦點,有那些會給醫學專業帶來挑戰。
我選擇了五個焦點。這些不是都屬於未來的挑戰,說遠不遠,有些已迫在眉睫,只是日常我們不注意和無暇深究。
議題不是原創的。這是基於閱讀別人的討論,當然也包含我在香港這個位置上的思考。它們既是普遍性的,世界各地都在面對,它們同時也是十分本地的。五個焦點是:
1.        醫生與患者相處的時間壓縮減少,令醫療水平下降;
2.        醫療科技越來越精細,干預過度卻造成糟糕的病人體驗;
3.        新的醫藥證明有效但價格高昂無法公平分配;
4.        公眾對醫學專業的透明度期望日增,公眾要求參與監督;
5.        基因組醫學的倫理問題複雜棘手。
五個焦點之中有三個(235) 是因生物醫學科技的高速發展和突破而來。發展飛快,五光十色,時常令人驚歎,但是把日趨精細繁複的醫療技術施於病人身上,與人性化的醫護照顧有很多時是牴觸的,兩者之間存在深層次的緊張。就這上面,我有時覺得護士比醫生更有體會。
1個焦點看起來只是一個簡單的醫療手問題,但實際上是一個資源配置的挑戰。醫生的時間總是非常有限——儘管工作時間已經很長。在病床邊和門診與病人接觸的時間壓縮到某個程度,難免損及基本的質素。
3個焦點關乎新的醫療科技,同時也是關於資源如何分配。第4個焦點——公眾參與和監督——很難歸類,這既倫理上的也是政治性質的挑戰。醫學專業能否對公眾有足夠的問責?多大的透明度才足夠?問責過甚會適得其反嗎?何謂過甚?
這次演講用的PowerPoint內容在十一月初就做好了。兩周後,傳出賀建奎在深圳的人類基因編輯實驗,宣稱誕生一對女嬰,震撼全球,香港舉行的峰會盛事竟成為震央。看來,演講的第5個焦點是預測對了。
原載 《信報》「醫三百」專欄,20181215日。










2018年12月1日 星期六

編輯基因的俠與盜

我寫專欄甚少等到最後一刻才來趕稿。這一篇卻真的是寫在截稿日期的前夕。前一周,我在上海參加了一個全國生命倫理字會議,觸發很多思考,正在考慮怎樣寫。上周,我們中心組織了一個關於人工智能和數位醫療的研討會,對AI創新及其倫理含義有非常熱烈的討論。那又有很多想法要寫。明天起我將參加一連3的人類基因組編輯峰會,是作為觀眾,那一定又有更多值得寫的話題。今天下午卻我意識到,文章期限已經臨近,我還沒有坐下來寫任何東西。
驅車回家途中,一個報章記者來電,讓我對一位大陸科學家的最新公告發表評論。這位科學家在人類基因組編輯峰會召開前夕宣布,他研究團隊利用「CRISPR/Cas9」基因編輯技術,成功修改胚胎中的CCR5基因,創造出一對聲稱具有「天然免疫HIV病毒」能力的雙胞胎。
如果公告的成果沒有誇大,今時今日的基因編輯試驗真的是以超聲速往前衝啊!我對上一次聽說有人想研究以基因編輯增強對愛滋病毒的免疫力,還只是在構思第一階段的臨床試驗;而且,無論在國際上還是中國大陸,大家的共識是,這種性質的試驗,目前應該只限於在實驗室的研究。這項技術還沒有證據是安全準確,不應該進行孕育活胎的人體試驗。
華盛頓郵報》在20171217日刋登一篇評論,題為Gene editing is now outpacing ethics。作者Lunshof在哈佛一個基因組實驗室擔任倫理學顧問。她認為,傳統的倫理學家與科學家互動的模式,是當科學發展觸發強烈的道德關注,倫理學家就來討論;但這種模式在日新月異的基因組研究範圍不大管用。她說,倫理學分析往往是遲緩的,倫理學家甚至並不在科研現場。Outpacing的意思,就是科學研究往前飛奔,倫理學瞠乎其後,在後面食塵」吧。

說起飛奔,想到漫畫角色閃電俠哥頓。幸好閃電俠是「俠」如果閃電而來的不是「俠」而是「盜」,該當如何?科學本來就是從天神那裡盜取知識之火,盜亦有道,前衛科學家卻是閃電之盜,閃動太快時,禍福難料。

原載 《信報》「醫三百」專欄,2018121日。



怎樣擁抱基因檢測 (下)


技術快速擴散惹關注
生命倫理學者對基因組定序應用的快速擴散是有關注的。那些不能確定是良性還是與疾病有關聯的變異發現應如何妥善處理?檢測者應有知情權但也應有拒絕知情的權利,以免無選擇地活在陰影裡。孩子不能選擇,是否凡有變異就予以輔導?在波士頓進行上述研究的遺傳學家Robert Green問,如果所有新生兒都能接受基因組定序,醫生會如何應用這些巨量資訊來進行照護、診斷和處方?
個人基因排序很可能會影響我們的個人隱私概念。科技已經來到突破點,一個人可能在丟棄的咖啡紙杯上、在如廁過程等遺下DNA,成為獨特的代碼」,最終可能被用來識別個人的身體特徵、包括種族、身高、面部結構、以及一個人對遺傳疾病的易感性。基因排序發現的變異可能做成另類的歧視,這些並非杞人憂天而已。外國正在嚴肅討論的範疇包括個人基因排序資訊對購買醫療保險與就業求職的影響。
至於個人基因排序的醫學應用研究,本身倒是新奇有趣的。有人預言,未來DNA定序將不再是大型實驗室的專利,有機會發展成為小型的DNA監控裝置,裝置可以放在家中馬桶,監控全家大小的腸內道細菌DNA變化,供健康管理」。在醫院,也可監控隔離病房空氣中的細菌DNA,適時示警。
這些目前還在研發階段,但月初我在香港大學法學院一個學人講座,就聽到一個很有意思的基因組定序應用:劍橋大學醫學家Prof. Patrick Maxwell與劍大的同僚認為,新生嬰兒深切治療病房會遇上機能迅速惡化但病因不明的個案,用基因組定序,一次過搜尋罕見的變異,有助診斷已知的基因遺傳疾病,也可以發現新的病種。這是好主意。
原載 《信報》「生命倫理線」專欄20181125日,經撮錄,分兩篇上載。

2018年11月29日 星期四

怎樣擁抱基因檢測 (上)

在千禧年以前,基因檢測(Genetic Test) 純是醫學範圍內的事,為協助醫療與研究人員評估與基因遺傳有關的疾病。使用的方法主要是觀察染色體結構和檢測基因的功能表現(例如指揮細胞製造新陳代謝必需的酵素)有無異常。千禧年後,人類DNA序列被完整破解(2003年基本完成) ,再過十年,新一代的DNA定序(DNA Sequencing) 技術掀起翻天覆地的變化,檢測的概念和應用也隨之翻天覆地,範圍大大超越了醫學診斷。這是貨真價實的「破壞性創新」(Disruptive innovation) 。來到2018年末,可以斷言,「勇敢新世界」已經來臨。問題是:當新科技登堂入室,社會準備好了嗎?
登堂入室的第一個條件是價格陡降。最初,全球花了30億美元才破解人類的基因組圖譜。用第一代科技,要排序一套人類基因體需9千多萬美元;到2014年,以全新的「次世代」定序技術,價格已降至1000美元,現時更低。
然後是想像力的發揮。個人的基因DNA定序可以應用於無數範圍。公眾常聽到的是診治癌症。癌病有DNA突變,目前各種癌症已逐漸以DNA的突變類型作為分類依據,改變了傳統以器官解剖和細胞組織分類的模式。這是因為突變的類型對癌病的治療和病情預測往住有指導作用,例如某些突變類型適合使用某種標靶藥或免疫療法,另一些類型卻是沒反應。這就成為「個人化醫學」的基礎
DNA定序也用於篩檢測試,讓具有腫瘤疾病傾向的家族成員可以及早被篩檢出來。這方面的應用沒有什麼倫理爭議,只有病人是否能負擔的憂慮。
DNA資訊越多越好?
DNA定序應用於產前檢測,挑戰就大一些。主要的兩難是:應該針對性檢測個別的基因變異 (即是懷疑一種疾病才檢測一組基因) ,還是漁翁撒網,索性把整個基因組近二萬條基因的DNA完全定序(稱為WGS)?後者的誘因不小,一來價格已降,二來有些罕見的基因疾病在臨床上不易診斷,有懷疑才逐步檢測,有走漏眼之虞。
DNA定序的資訊是否越多越好?WGS會發現許多變異,有些只是人口基因分佈中的良性的變異;有些變異不能確定是良性還是與疾病有關聯;有些已知與疾病有關聯但又不等於會發病;有些已知未來很可能發病但無藥可治。美國疾病控制局(CDC)警告,許多數據仍然不完整,有時互相衝突,定序個人的整個基因組未必提供有用的資訊。
巨量資訊帶來的很可能是焦慮,如果提供商業性的基因組定序的公司缺乏專業和企業倫理,發出的報告是基於不及格的資訊詮釋,又缺乏真正專業的醫療輔導,消費者就會變「羊牯」 父母愛孩子,願意付出很多,在哈佛大學附屬醫院和波士頓兒童醫院進行的研究發現,父母一方面很樂意聽取基因組定序的大量結果,但也出現憂慮、苦惱與誤解。
一個孩子一出生就被貼上許多的基因變異標記,對性格成長是禍是福?
在商業市場,為孩子做基因組定序是商機。今時的父母都不想孩子輸在起跑線,相關產品應運而生。一間公司向記者表示,會針對性提供「學前測試」產品,讓父母可透過基因測試發掘孩子專長、「因材施教」。假設是,我們已經可以從基因組定序窺見孩子的天賦與強弱項,培養塑造以求出人頭地。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄20181125日,經撮錄,分兩篇上載。