2021年9月29日 星期三

異地逆境的蘇軾

五個月前在「我的菠蘿游」網頁開這個專欄時,說是為不安的香港人而寫,但寫着寫着,倒像是在紀錄自己對去留的思緒。幾個月間,城市又添肅殺變化。最近想,移民在異地生活,必然面對各種困難,留在香港總是較為容易的,問題是城市的「變革」走向冷酷極端,積累之下,有如「異化」。異化的城市也是一處「異地」,無論去與留,都得大幅調整心態以面對陌生的生活和逆境。

調整人生是「知」難「行」亦難的,需要精神資源。近日我從閱讀蘇軾得到一些精神資源。蘇軾 (1037-1101) 20歲已進士及第,官至禮部尚書,但一生仕途失意居多。1068年,王安石在全國推行變革,新政用意良好但急遽嚴苛,蘇軾上書論其得失,得罪王安石的新黨。此後屢經罷相、復相、冤案、入獄、貶謫再貶謫,流放異地一次比一次遠。

逆境更逆境,依一般的說法,蘇軾生性豁達,無論在多荒遠的異域,怎樣的逆境,也能自得其樂,有似莊子「安時而處順,哀樂不能入」的境界(《養生主》)

然而我看蘇軾並非「哀樂不能入」,他的豁達是深深體會人生甘苦之下的坦然。他並非天生樂觀,在24歲已經寫下充滿人生感慨的詩:

人生到處知何似?應似飛鴻踏雪泥。

泥上偶然留指爪,鴻飛那復計東西!

老僧已死成新塔,壞壁無由見舊題。

往日崎嶇還記否?路長人困蹇驢嘶。

(《和子由澠池懷舊》)

這是1061冬天,蘇軾赴陝西做官,經過澠池(今屬河南),弟弟蘇轍送行至鄭州分手回京,作詩以贈,蘇軾寫詩應和。詩題說明是懷舊,那是憶記五年前與蘇轍從四川家鄉一同赴京應試,路經澠池,住縣中僧舍,同於僧舍壁上題詩。如今再經過澠池,當年廟裡的老和尚已經過世,而題詩的泥壁也已崩壞。想當年路途崎嶇,人困乏時跛足的病驢在嘶叫。

詩是懷想當年,但感慨的是人生。人生去來就如飛雁偶然踏過雪地留下爪印,鴻雁飛走後,誰知去向?詩變為成語,「雪泥鴻爪」含有很多人生味道。

蘇軾歷經多次貶謫,最後一次放逐去當時仍是蠻荒的海南島儋州。61歲起行,天涯海角,帶病坐木船過海,準備了客死異鄉。朝中的當權者還有逼迫手段,預先向儋州下「三不」禁令:蘇軾到儋州後,「不得食官糧、不得住官舍、不得簽公事。」這就像今天一些做法,讓異己者「社會性死亡」。

到了海南,先在驛站暫住,發現當地缺淡水,百姓喝的是鹹積水。他四下蹓躂找泉眼,發現一道可飲用的泉水,成為在海南的第一項德政,沒有官糧也做了公事。這是蘇軾貶謫的特色:無論是辦書院講學、設醫舍藥坊濟眾、開井勸農,他總能通達地做些事。

在海南島四年,蘇軾終於獲赦,可以北歸了。他在告別海南人的詩《別海南黎民表》說:「我本海南民,寄生西蜀州。忽然跨海去,譬如事遠遊。」在這一刻,他看自己有如海南住民,出生地四川反而像是人生中的寄居。

最終蘇軾沒能回到京師,當然也沒有還鄉。行路難,行了個多月才去到江蘇, 728日在常州病逝,卒年65歲。他一生最後一首詩是在鎮江金山寺寫下的,其中以《莊子》典故已灰之木」、不繫之舟」形容自己。不繫之舟」的意象可以與年輕時寫的人生到處知何似?」互相呼應。對於一生中三次貶謫流放經歷的艱困,倒能自我肯定,因為在逆境之中畢竟做了一些實在的事:

心似已灰之木,身如不繫之舟;

問汝平生功業,黃州惠州儋州。

(《自題金山畫像》)

 

【思遷集.十】

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圖:清.伊秉綬《蘇文忠公笠屐圖》(經裁切)

2021年9月13日 星期一

立法有助預設醫療指示

Covi-19疫情全球大流行近二十個月,把很多其他重要的醫療議題擠開,可以視為抗疫的一種代價。雖然筆者在不同場合常常呼籲要關注抗疫以外的醫療衛生課題,但是回顧這二十個月自己在本欄寫的題目,抗疫倫理佔了三分之二。近日起了一個題目,談正在醞釀的預設醫療指示(advance directives,簡稱AD)立法,恰好就讀到謝俊仁醫生在Hong Kong Medical Journal 八月號刊登的評論文章,對政府的立法建議有精確而扼要的析述。我徵得謝醫生同意,在這兒翻譯介紹。謝醫生長期對香港的紓緩醫學、臨床倫理和生死教育多所貢獻,我們曾在醫管局臨床倫理委員會共事多年,十多年間一起討論與本篇題目有關的倫理指引頗多,印證了不少相近的觀點。以下意譯。為方便一般讀者,行文分段略有修改。

立法建議:政府於20199月至12月進行公眾諮詢,至20207月發表一份有關預設醫療指示的立法建議的諮詢報告,期望擬定草案,提交新一屆立法會作審議。立法建議讓年滿18歲或以上、精神上有能力行事的人士作出預設醫療指示,可以在患有預先指明疾病的情況下,拒絕維持生命治療(包括人工營養及流體餵養)。根據建議,預先作出的拒絕維持生命治療的指示和日常醫療情景中即時的拒絕是有相同的法律效力,當病人最後因病失去精神上的行為能力,醫生亦不可以單方面以病人的最佳利益(best interests)為理由推翻病人預設的指示。

諮詢報告建議使用一份標準格式的預設醫療指示文件(格式非法定),並不建議建立中央登記冊(按:這在公眾諮詢階段有不同意見,筆者傾向認同中央登記冊易生弊端)。預設醫療指示文件本身只是證明了當事人的指示,實施時仍須確認拒絕維持生命治療的指示是有效且適用(valid and applicable)。為了便於在醫院外的緊急情況下跟隨病人的AD,報告建議採用「不作心肺復甦術」(Do-not-attempt-CPR,簡稱DNACPR)法定文件(statutory form),醫生可預先使用該表格確認證明AD是有效且適用於疾病的情況,從而建議不進行心肺復甦。同樣地,DNACPR文亦可以用於未成年人和未有AD無行為能力的成年人,條件是他們被確知患有晚期和不可逆轉的嚴重疾病,並且親人和醫生需要有共識,施行心肺復甦術並不符合患者的最佳利益。

立法是里程碑

是項立法是關乎晚期醫護照顧的香港里程碑。其一是,可以清除一些法律上的不確定性和法律障礙。政府會在《精神健康條例》作出具體規定,使有效且適用的AD具凌駕性,無論註冊醫生或監護人也不能以最佳利益為理由推翻有效的AD指示。同時,現行《消防條例》有關救護員必須復甦患者的責任規定也將改變,讓救護員可以接受和按照DNACPR表格的指示執行。

其二,法例可為醫護人員提供保護。如果醫護人員有合理理由認為為AD並非有效和適用,則復甦救治亦不會承擔民事或刑事責任;如果合理地認為AD的確存在,是有效和適用的,亦不會因不給予(或撤走)維生治療而需承擔民事或刑事責任。同樣的法律保護也適用於處理DNACPR。只要醫療決定是盡職合理,醫護人員可免於針對專業不當行為的紀律處分。第三,有了法例提供的信心,並且經過相應的公共教育,無論治療提供者、患者、家人或是公眾也能更好地接受使用AD

立法有利,但在臨床上醫生和專業組織也有需要留意的地方。

臨床醫生須知

在尊重AD之前,臨床醫生必須決定AD是否有效和適用。有法例保護不等如醫生可以不加思索、機械式地跟隨預設的指示行事。在有效性方面,正常情況下,醫生應查看AD的正本,注意AD的指示是足夠清晰未曾被撤回,且未受到挑戰質疑。在具體的特殊情況下,如果患者在立下AD之後,其相關的行為明顯有違當初的指示,表明他/她已改變主意,則該AD很可能已經無效。

在適用性方面,只有當事人已處於在AD表格中預先指定的病況下,且失去做出醫療決定的精神行為能力時,AD才適用。倘若有合理理由相信病人並未預料到目前的特殊情況,而這情況若在病人預期之內很可能會影響其決定,則AD亦可能不適用。例如,一個癌病已擴散的患者預設AD拒絕插喉管使用呼吸機心肺復甦,但現在另有急性的可治疾病需要在全身麻醉下接受手術。

訂立AD需要有見證人。根據現行(立法前)的普通法框架,對AD的見證過程也有基本的要求,包括病人在訂立AD時,患者應已妥為知情(properly informed),有足夠、準確的資訊做出決定。近年,一些海外立法偏向於寬鬆,並不要求病人接收有關他們在AD中拒絕的治療的詳細資訊。在香港,諮詢報告建議採取較平衡的方法:「醫生(作為證人)應確信該人有能力訂立AD,並已獲知該指示的性質和效果,以及拒絕指定的治療的後果。」為滿足法例對醫生見證訂立AD的法律要求(這與臨床對醫療手術的知情同意準則是不同的),相關的醫學專業組織日後應制定指引,協助臨床醫生在實踐時充份明瞭。

根據AD立法建議,健康的人士也可以訂立AD。醫生為健康人士見證AD需要理解健康人士簽署「永久性的嚴重神經損傷」以外的AD是具爭議的。首先,末期疾病有很多不同病因,健康人士需要極多和複雜的醫療資訊才可以作出有意義的指示。其次,一個人對徵狀或殘疾的接受程度是隨著其身體狀況和真實的患病經歷而改變的。

參考:CY Tse. Advantages of legislation for advance directives in Hong Kong and areas of concern for clinicians. Hong Kong Medical Journal 2021 August, Vol. 27(4), p. 309-11. Https://doi.org/10.12809/hkmj208985

 

《信報》「生命倫理線」專欄2021913




 

 

 

 

2021年9月10日 星期五

領悟作為起點 【思遷集.九】

「走還是留」乍看是一個非此即彼的抉擇,抉擇之後,你就要住在那個未來。這是where will I live。也許更難的共同問題是how will I live

原則上是自由的選擇,但現實中,自由不是那麼容易享受的。

我想起禪宗六祖惠能(亦作「慧能」)頓悟的故事。禪宗去到唐代在七世紀分支,北宗講「漸悟」;南宗講「頓悟」。六祖惠能開創南宗,興盛於江西曹溪。很多人知道他以一首偈文得傳衣缽的故事。我在中學時代就讀過,近日卻别有意會。

話說五祖弘忍(601年-675年)在今湖北黃梅地區(後來在東山)創設道場,修行者農耕自給,稱為農禪。661年,弘忍可能有意傳衣缽,召集門人,叫他們以佛性為主旨各呈一首偈文。神秀(606年-706年)是門下大弟子,他不想刻意表現自己,夜裡在寺的南廊壁上題了一首偈:「身是菩提樹,心如明鏡臺,時時勤拂拭,莫使惹塵埃。」。翌日弘忍見到,借此勉勵眾人,卻在私下對神秀說,這還未是悟道。

惠能(606年-706年)不是弟子,只是寺內一個白衣,未曾正式接受剃度。他不識字,在碓房(碓音兌,舂米的作坊)做廚務。這天他聽見孩童唱誦神秀的偈文,另有領悟,請童子帶他到南廊,自頌另一偈文,請人代題「菩提本無樹,明鏡亦非臺,本來無一物,何處惹塵埃!」這就是日後家喻戶曉的頓悟偈。

或者是感應了我們現在身處的時空,近日重讀時我注意的是這故事曲折凶險的後續。據《六祖壇經》,惠能的偈語在壁上展示,眾人驚嘆,但五祖卻恐怕有人會因此傷害惠能,馬上以布鞋把偈語擦掉,說這偈「亦未見性」!

安撫眾弟子之後,五祖弘忍到碓房,示意惠能半夜來見他。惠能於三更時分入室,弘忍以袈裟遮圍,為他單對單講《金剛經》,講到「應無所住而生其心」,惠能大悟。據說五祖這便將法缽及袈裟給惠能,並叫他速速逃往南方(惠能原是廣東人)。

為何得傳衣缽竟要遠走逃亡?弘忍自己當年得傳衣缽時也曾遭遇凶險,被迫離開山門另建寺院。他對惠能說,「自古傳法,氣如懸絲。若住此間,有人害汝。」又感慨:「如(四祖)道信臨終,弟子均爭奪祖位。」

悟道是了生死見自性,心無罣礙再無恐怖,現實卻是亡命天涯。惠能屢被追蹤,隱匿多年之後才在南方現身說法。十多年後,惠能已享盛名,還有刺客持劍潛入寺院行刺他,結果被感化。有一種說法,認為惠能逃往南方時雖已得悟,但仍是一個不識字欠學養的人,因為形勢凶險,需要沉潛多年,反而得以修行積儲而成宗師。

我在年輕時頗受「頓悟」吸引:哦,旗幡在風中亂動,動的原是我的心。如今人有了一些歲月,覺得惠能悟道的故事對神秀和北宗未必公道。即使有靈光,最好把領悟視為起點。就像韓劇角色常說「已經有了覺悟」,意思是「已作思想準備」。面對時代艱難凶險環境時,一時之悟不會解決多少實在糾纏。無論最終安身之所在遠方還是香港,到處也有塵埃,都要時時勤拂拭的。

 

【思遷集.九】

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2021年8月18日 星期三

半似移民的夢【思遷集.八】

這過去兩年常有浮躁不定的感覺,表現為,雖然日常工作無礙,但不能靜心看書和寫作,等等。其實寫作在我向來是可以安定情緒的,從少年時已經如此,但浮躁時下筆也不舒展,書寫變成費勁的「筆耕」。然而奇怪地,近來——甚至可以明確地說是從8月第一個星期的某一天開始——人像放鬆了,回復了一些對人生有好奇的那種心境。例如說,「走還是留」本是個令人不安的思考題,忽然有些靈光地多了一個角度,這其實也是生死學裡面,人如何面對生命(直率一點說是「餘生」)的課題,因而好奇地想像,從現在的young-old年紀〔註:在老年學,有一種分類把6574歲長者稱為young-old75-84歲是middle-old85歲是old-old往前走,可以走出怎樣的光景。

這點靈光之前有沒有發生特别的事,也不能準確說。回頭數一數:8月初還在東京奧運期間,不缺一些運動員的汗與淚與興奮的故事,但我不算看得很投入;那個星期我在Netflix看了一個文藝腔的韓劇Encounter,宋慧喬端莊而堅定地面對濫權脅迫和非議,她的演繹令我感動了一會兒;6月底開始我每日隨意口錄一小段書,眼到和口到似乎有些安寧作用;還有是,近幾個月寫著這專欄像narrative therapy,日有所思夜有所夢時,更彷彿可以在夢與醒之間梳理頭緒。

8月初有兩個夢同是以公立醫院為場景。一個夢裡我身在醫院研討室,那是一場再培訓班,三數十名沒有什麼神氣的醫護人員在看影片接受再教育。我是作為醫院的前顧問醫生出席,意識到這是戰時,整個公立醫院系統在翻動變革,邊作戰邊在同步拆建。我認出了幾個是外展護士,看來剛從前線回來,但她們年輕,不認識我。然後聽說接下來醫護人員可能會被抽調上戰場拿槍戰鬥殺敵。我想我有足夠的訓練,不怕被抽中,但懷疑,即使殺掉幾個敵人又有什麼用?況且那些敵人也是別人的親人呢。醒來前最後一個映像是走在街上,路旁一排接一排樓房,其中一幢在焚燒,左右的樓房卻沒有波及。有人說,這是一種新的清拆方法,就像收割後焚燒指定的田地,方便再植一樣。

另一個夢的場景更具體,在伊利沙伯醫院新翼完成了活動,我拖著56歲大的兒子離開,要到醫院另一邊取車返回自己工作的九龍醫院。步出大樓,院內交錯的小路擠滿了人,我們順著人潮往右邊走出伊院,落到加士居道,景象一下子展開,色彩鮮明,放眼滿街人頭攢動,肩摩踵接地往彌敦道油麻地方向緩緩流動,沒有一點聲息。我這才想起,要取車的話,剛才出新翼大樓就應該向左拐才是,現在沒法逆著人潮回頭了

這好像屬於一個「向左走、向右走」的那種處境,左右兩邊會走向不同的地方。但是我慣了不會用力解夢的,覺得太努力分析夢境尋找啟示的話,分析本身也是糾結。夢過留痕,有時怵然,有時悱惻,隨它便可以。人生跌宕或者也如是,有時可以釋然,有時意難平,它就是這樣。人生有血汗淚水,並不如夢,但不妨有夢一般的想像。

 

【思遷集.八】

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2021年8月16日 星期一

放任感染 英國通往群體免疫之路?

近期筆者一直在觀察英國Covid疫情的走向。它在719日一次過解除幾乎所有抗疫限制,至本文定稿時(89) 已近三周。6月下旬消息初傳出決定解禁,要走向「與病毒共存」,各方交相批評。幾千名學者專家公開連署,指這是一場「危險、不道德的實驗」,呼籲首相約翰遜 (Boris Johnson)不要一意孤行。首相反問:「此時不解禁,更待何時?」國內外媒體多以「Boris Johnson的豪賭」起標題,等著看他自食惡果。當時估計,在最壞的情況,全面解禁後,單日確診案例可能飆升至10萬以上,可以沖潰醫療系統。這最惡劣的情況並未出現,本報上周有專題報道比我還快一步作出判斷:「英解禁暫勝一局  疫戰入秋見真章」(87日/8日,A14)

從一開始我就不認為這只是好勝的首相的一場豪賭。我看英國的解禁是經過計算的大實驗,值得分析,因為他山之石可以攻玉。香港宜保持國際視野,不要嗤笑他一下,就隨手丟掉很可能有用的參照。

在解禁前夕,718日英國新增47,599宗確診,7天平均數亦達44671宗,因此心焦的專家估計的最壞情況(每天確診10萬宗以上)的確可能出現的,這時全面解禁怎能算是理性決策?即使是原則上認同社會需逐步適應與病毒長期共存,英國的解禁在時機上似乎是不必要地急進。當時英國約有69.5%人口接種了最少一劑疫苗,54.2%人口完整接種了兩劑。首相問「此時不解禁,更待何時?」其實是有答案的:據調查,只有約一成英國人對接種疫苗有保留,而接種計劃進度良好,多幾個月就可以超有8成人口完成兩劑接種,到時才解禁風險會較低。

實驗經過計算

然而解禁前另一些數據卻較為正面。在年初英國的上一波疫情,每天確診數字飆升至45萬,隨後便有每天3千多宗嚴重病例需入院,對醫院做成很大壓力;但在今次這一波卻非如此:雖然解禁前每天確診也有4萬多宗,但每天「只有」幾百宗嚴重病例入院。英國政府的研判顯然是,疫苗的保護作用(在減輕嚴重病情方面)已在發揮效力,滿足了解禁的基本條件。此外也有正面的分析指出:雖然至7月中每天新增確診個案和入院數字都有上升,但上升的速度已連續多天下降,顯示即將見頂。

結果亦是如此。確診數字在解禁後第2天便見頂,之後頗為快速地回落,至7日底已落到每天3萬宗以下,每天入院數字看來也會在每天八百宗以下見頂。如果這是一場「豪賭」,首相豈不是賭贏了嗎?

筆者看還未可斷定,需要多看三數星期的入院情況。即使結果未定,當地漸見一些有用的回顧分析。為什麼疫情會回落?一種分析是,在早前抗疫措施鬆懈的日子(包括611日至711日的歐洲國家盃足球狂熱),早已受感染的人口(尤其是社交活躍的年輕人)為數不少,因此雖然在解禁日已接種最少一劑的人口只有約7成,實際上有免疫力的人口應大大不止此數。有側面的數據可作旁證,在解禁前,一些抽樣的免疫力調查發現,近9成測試者的血液已有對Covid的抗體,包括來自接種和曾受感染。

「成敗論英雄」的思維在抗疫是不準確甚或危險的。即使解禁大實驗在英國行得通,其他國家地區的背景條件也完全不同,而且我們還無法確定英國的情況有無幸運的偶然因素,以及是否一時的風光。

普世面對難題

即使如此,英國的實驗帶出了一道重要的思考題。這是一個難題,而且很可能是全世界的政府最終都得面對的。問題可以簡化為:「如何令最後的兩成人口得到免疫力?」

所謂「最後的兩成」,是假設了各地政府都會盡力以各種方法鼓勵和催促人民接種,在軟硬兼施之下,應該有八成人口會自願或半自願接種疫苗。問題是疫苗的保護力只有69成,對新變種病毒更可能要再減兩成,因此袁國勇教授和國際專家最近齊齊指出,最終要有9成以上人口打齊兩針,才能達到相當於先前說7成人群體免疫力的目標。八成人口自願接種並不足夠。

如何令最後的兩成人口得到免疫力?袁國勇教授的回答可能是,要堅定不移地以全民接種為目標。英國政府的判斷是,要達到全民接種太難,說服最後那一兩成人需時漫長,社會經濟和人心都難以承受,為要盡快走完通往群體免疫的最後一程,只能硬闖。只要醫療系統承受得住,長痛不如短痛。

這卻是隱藏了一些倫理疑問:放任感染的風險並不是由所有人平均分擔的,例如英國白人接種率高,有色人種接種率低,本身的健康狀況也較差。年紀也有差别:年輕人解禁行樂得益,即使受感染病情也較輕,但付出性命代價的可能是體弱病人和高齡長者。

在香港,我們也有必要正面預早考慮「如何令最後的兩成人口得到免疫力」的問題。香港能長時期近乎「清零」是好成績,政府目前的策略似乎是按接種率及按範圍逐步放寬(例如學校師生有7成人接種就可全日上課),同時以較強硬的規定催迫在職人士接種,但是這仍然未曾算是正視了最終的問題。袁教授很堅決,但客觀上,最終香港可能要通過一定程度的自然感染歷程,當然不要學英國一下子放任到戴口罩的基本要求也取消。

                     《信報》「生命倫理線」專欄2021816