2021年9月29日 星期三

異地逆境的蘇軾

五個月前在「我的菠蘿游」網頁開這個專欄時,說是為不安的香港人而寫,但寫着寫着,倒像是在紀錄自己對去留的思緒。幾個月間,城市又添肅殺變化。最近想,移民在異地生活,必然面對各種困難,留在香港總是較為容易的,問題是城市的「變革」走向冷酷極端,積累之下,有如「異化」。異化的城市也是一處「異地」,無論去與留,都得大幅調整心態以面對陌生的生活和逆境。

調整人生是「知」難「行」亦難的,需要精神資源。近日我從閱讀蘇軾得到一些精神資源。蘇軾 (1037-1101) 20歲已進士及第,官至禮部尚書,但一生仕途失意居多。1068年,王安石在全國推行變革,新政用意良好但急遽嚴苛,蘇軾上書論其得失,得罪王安石的新黨。此後屢經罷相、復相、冤案、入獄、貶謫再貶謫,流放異地一次比一次遠。

逆境更逆境,依一般的說法,蘇軾生性豁達,無論在多荒遠的異域,怎樣的逆境,也能自得其樂,有似莊子「安時而處順,哀樂不能入」的境界(《養生主》)

然而我看蘇軾並非「哀樂不能入」,他的豁達是深深體會人生甘苦之下的坦然。他並非天生樂觀,在24歲已經寫下充滿人生感慨的詩:

人生到處知何似?應似飛鴻踏雪泥。

泥上偶然留指爪,鴻飛那復計東西!

老僧已死成新塔,壞壁無由見舊題。

往日崎嶇還記否?路長人困蹇驢嘶。

(《和子由澠池懷舊》)

這是1061冬天,蘇軾赴陝西做官,經過澠池(今屬河南),弟弟蘇轍送行至鄭州分手回京,作詩以贈,蘇軾寫詩應和。詩題說明是懷舊,那是憶記五年前與蘇轍從四川家鄉一同赴京應試,路經澠池,住縣中僧舍,同於僧舍壁上題詩。如今再經過澠池,當年廟裡的老和尚已經過世,而題詩的泥壁也已崩壞。想當年路途崎嶇,人困乏時跛足的病驢在嘶叫。

詩是懷想當年,但感慨的是人生。人生去來就如飛雁偶然踏過雪地留下爪印,鴻雁飛走後,誰知去向?詩變為成語,「雪泥鴻爪」含有很多人生味道。

蘇軾歷經多次貶謫,最後一次放逐去當時仍是蠻荒的海南島儋州。61歲起行,天涯海角,帶病坐木船過海,準備了客死異鄉。朝中的當權者還有逼迫手段,預先向儋州下「三不」禁令:蘇軾到儋州後,「不得食官糧、不得住官舍、不得簽公事。」這就像今天一些做法,讓異己者「社會性死亡」。

到了海南,先在驛站暫住,發現當地缺淡水,百姓喝的是鹹積水。他四下蹓躂找泉眼,發現一道可飲用的泉水,成為在海南的第一項德政,沒有官糧也做了公事。這是蘇軾貶謫的特色:無論是辦書院講學、設醫舍藥坊濟眾、開井勸農,他總能通達地做些事。

在海南島四年,蘇軾終於獲赦,可以北歸了。他在告別海南人的詩《別海南黎民表》說:「我本海南民,寄生西蜀州。忽然跨海去,譬如事遠遊。」在這一刻,他看自己有如海南住民,出生地四川反而像是人生中的寄居。

最終蘇軾沒能回到京師,當然也沒有還鄉。行路難,行了個多月才去到江蘇, 728日在常州病逝,卒年65歲。他一生最後一首詩是在鎮江金山寺寫下的,其中以《莊子》典故已灰之木」、不繫之舟」形容自己。不繫之舟」的意象可以與年輕時寫的人生到處知何似?」互相呼應。對於一生中三次貶謫流放經歷的艱困,倒能自我肯定,因為在逆境之中畢竟做了一些實在的事:

心似已灰之木,身如不繫之舟;

問汝平生功業,黃州惠州儋州。

(《自題金山畫像》)

 

【思遷集.十】

載「我的菠蘿游」網頁專欄

https://bit.ly/3og67mw


圖:清.伊秉綬《蘇文忠公笠屐圖》(經裁切)

2021年9月13日 星期一

立法有助預設醫療指示

Covi-19疫情全球大流行近二十個月,把很多其他重要的醫療議題擠開,可以視為抗疫的一種代價。雖然筆者在不同場合常常呼籲要關注抗疫以外的醫療衛生課題,但是回顧這二十個月自己在本欄寫的題目,抗疫倫理佔了三分之二。近日起了一個題目,談正在醞釀的預設醫療指示(advance directives,簡稱AD)立法,恰好就讀到謝俊仁醫生在Hong Kong Medical Journal 八月號刊登的評論文章,對政府的立法建議有精確而扼要的析述。我徵得謝醫生同意,在這兒翻譯介紹。謝醫生長期對香港的紓緩醫學、臨床倫理和生死教育多所貢獻,我們曾在醫管局臨床倫理委員會共事多年,十多年間一起討論與本篇題目有關的倫理指引頗多,印證了不少相近的觀點。以下意譯。為方便一般讀者,行文分段略有修改。

立法建議:政府於20199月至12月進行公眾諮詢,至20207月發表一份有關預設醫療指示的立法建議的諮詢報告,期望擬定草案,提交新一屆立法會作審議。立法建議讓年滿18歲或以上、精神上有能力行事的人士作出預設醫療指示,可以在患有預先指明疾病的情況下,拒絕維持生命治療(包括人工營養及流體餵養)。根據建議,預先作出的拒絕維持生命治療的指示和日常醫療情景中即時的拒絕是有相同的法律效力,當病人最後因病失去精神上的行為能力,醫生亦不可以單方面以病人的最佳利益(best interests)為理由推翻病人預設的指示。

諮詢報告建議使用一份標準格式的預設醫療指示文件(格式非法定),並不建議建立中央登記冊(按:這在公眾諮詢階段有不同意見,筆者傾向認同中央登記冊易生弊端)。預設醫療指示文件本身只是證明了當事人的指示,實施時仍須確認拒絕維持生命治療的指示是有效且適用(valid and applicable)。為了便於在醫院外的緊急情況下跟隨病人的AD,報告建議採用「不作心肺復甦術」(Do-not-attempt-CPR,簡稱DNACPR)法定文件(statutory form),醫生可預先使用該表格確認證明AD是有效且適用於疾病的情況,從而建議不進行心肺復甦。同樣地,DNACPR文亦可以用於未成年人和未有AD無行為能力的成年人,條件是他們被確知患有晚期和不可逆轉的嚴重疾病,並且親人和醫生需要有共識,施行心肺復甦術並不符合患者的最佳利益。

立法是里程碑

是項立法是關乎晚期醫護照顧的香港里程碑。其一是,可以清除一些法律上的不確定性和法律障礙。政府會在《精神健康條例》作出具體規定,使有效且適用的AD具凌駕性,無論註冊醫生或監護人也不能以最佳利益為理由推翻有效的AD指示。同時,現行《消防條例》有關救護員必須復甦患者的責任規定也將改變,讓救護員可以接受和按照DNACPR表格的指示執行。

其二,法例可為醫護人員提供保護。如果醫護人員有合理理由認為為AD並非有效和適用,則復甦救治亦不會承擔民事或刑事責任;如果合理地認為AD的確存在,是有效和適用的,亦不會因不給予(或撤走)維生治療而需承擔民事或刑事責任。同樣的法律保護也適用於處理DNACPR。只要醫療決定是盡職合理,醫護人員可免於針對專業不當行為的紀律處分。第三,有了法例提供的信心,並且經過相應的公共教育,無論治療提供者、患者、家人或是公眾也能更好地接受使用AD

立法有利,但在臨床上醫生和專業組織也有需要留意的地方。

臨床醫生須知

在尊重AD之前,臨床醫生必須決定AD是否有效和適用。有法例保護不等如醫生可以不加思索、機械式地跟隨預設的指示行事。在有效性方面,正常情況下,醫生應查看AD的正本,注意AD的指示是足夠清晰未曾被撤回,且未受到挑戰質疑。在具體的特殊情況下,如果患者在立下AD之後,其相關的行為明顯有違當初的指示,表明他/她已改變主意,則該AD很可能已經無效。

在適用性方面,只有當事人已處於在AD表格中預先指定的病況下,且失去做出醫療決定的精神行為能力時,AD才適用。倘若有合理理由相信病人並未預料到目前的特殊情況,而這情況若在病人預期之內很可能會影響其決定,則AD亦可能不適用。例如,一個癌病已擴散的患者預設AD拒絕插喉管使用呼吸機心肺復甦,但現在另有急性的可治疾病需要在全身麻醉下接受手術。

訂立AD需要有見證人。根據現行(立法前)的普通法框架,對AD的見證過程也有基本的要求,包括病人在訂立AD時,患者應已妥為知情(properly informed),有足夠、準確的資訊做出決定。近年,一些海外立法偏向於寬鬆,並不要求病人接收有關他們在AD中拒絕的治療的詳細資訊。在香港,諮詢報告建議採取較平衡的方法:「醫生(作為證人)應確信該人有能力訂立AD,並已獲知該指示的性質和效果,以及拒絕指定的治療的後果。」為滿足法例對醫生見證訂立AD的法律要求(這與臨床對醫療手術的知情同意準則是不同的),相關的醫學專業組織日後應制定指引,協助臨床醫生在實踐時充份明瞭。

根據AD立法建議,健康的人士也可以訂立AD。醫生為健康人士見證AD需要理解健康人士簽署「永久性的嚴重神經損傷」以外的AD是具爭議的。首先,末期疾病有很多不同病因,健康人士需要極多和複雜的醫療資訊才可以作出有意義的指示。其次,一個人對徵狀或殘疾的接受程度是隨著其身體狀況和真實的患病經歷而改變的。

參考:CY Tse. Advantages of legislation for advance directives in Hong Kong and areas of concern for clinicians. Hong Kong Medical Journal 2021 August, Vol. 27(4), p. 309-11. Https://doi.org/10.12809/hkmj208985

 

《信報》「生命倫理線」專欄2021913




 

 

 

 

2021年9月10日 星期五

領悟作為起點 【思遷集.九】

「走還是留」乍看是一個非此即彼的抉擇,抉擇之後,你就要住在那個未來。這是where will I live。也許更難的共同問題是how will I live

原則上是自由的選擇,但現實中,自由不是那麼容易享受的。

我想起禪宗六祖惠能(亦作「慧能」)頓悟的故事。禪宗去到唐代在七世紀分支,北宗講「漸悟」;南宗講「頓悟」。六祖惠能開創南宗,興盛於江西曹溪。很多人知道他以一首偈文得傳衣缽的故事。我在中學時代就讀過,近日卻别有意會。

話說五祖弘忍(601年-675年)在今湖北黃梅地區(後來在東山)創設道場,修行者農耕自給,稱為農禪。661年,弘忍可能有意傳衣缽,召集門人,叫他們以佛性為主旨各呈一首偈文。神秀(606年-706年)是門下大弟子,他不想刻意表現自己,夜裡在寺的南廊壁上題了一首偈:「身是菩提樹,心如明鏡臺,時時勤拂拭,莫使惹塵埃。」。翌日弘忍見到,借此勉勵眾人,卻在私下對神秀說,這還未是悟道。

惠能(606年-706年)不是弟子,只是寺內一個白衣,未曾正式接受剃度。他不識字,在碓房(碓音兌,舂米的作坊)做廚務。這天他聽見孩童唱誦神秀的偈文,另有領悟,請童子帶他到南廊,自頌另一偈文,請人代題「菩提本無樹,明鏡亦非臺,本來無一物,何處惹塵埃!」這就是日後家喻戶曉的頓悟偈。

或者是感應了我們現在身處的時空,近日重讀時我注意的是這故事曲折凶險的後續。據《六祖壇經》,惠能的偈語在壁上展示,眾人驚嘆,但五祖卻恐怕有人會因此傷害惠能,馬上以布鞋把偈語擦掉,說這偈「亦未見性」!

安撫眾弟子之後,五祖弘忍到碓房,示意惠能半夜來見他。惠能於三更時分入室,弘忍以袈裟遮圍,為他單對單講《金剛經》,講到「應無所住而生其心」,惠能大悟。據說五祖這便將法缽及袈裟給惠能,並叫他速速逃往南方(惠能原是廣東人)。

為何得傳衣缽竟要遠走逃亡?弘忍自己當年得傳衣缽時也曾遭遇凶險,被迫離開山門另建寺院。他對惠能說,「自古傳法,氣如懸絲。若住此間,有人害汝。」又感慨:「如(四祖)道信臨終,弟子均爭奪祖位。」

悟道是了生死見自性,心無罣礙再無恐怖,現實卻是亡命天涯。惠能屢被追蹤,隱匿多年之後才在南方現身說法。十多年後,惠能已享盛名,還有刺客持劍潛入寺院行刺他,結果被感化。有一種說法,認為惠能逃往南方時雖已得悟,但仍是一個不識字欠學養的人,因為形勢凶險,需要沉潛多年,反而得以修行積儲而成宗師。

我在年輕時頗受「頓悟」吸引:哦,旗幡在風中亂動,動的原是我的心。如今人有了一些歲月,覺得惠能悟道的故事對神秀和北宗未必公道。即使有靈光,最好把領悟視為起點。就像韓劇角色常說「已經有了覺悟」,意思是「已作思想準備」。面對時代艱難凶險環境時,一時之悟不會解決多少實在糾纏。無論最終安身之所在遠方還是香港,到處也有塵埃,都要時時勤拂拭的。

 

【思遷集.九】

載「我的菠蘿游」網頁專欄

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