幾時才算制度的錯？

以前的工作崗位，有幾年要負責重大醫療事故的檢討，對一個問題特別敏感：在複雜的醫療體制和運轉模式，重大事故的根由很少是單一的，往往有錯綜複雜的系統因素。什麼是人為失誤？幾時算是系統問題？不可以隨意說，否則容易變成方便的推諉。若不細心分辨，就不能公正問責，也不能消解再出事的風險。

分辨的起點是：倘若涉事的人員盡了心力，認真做好自己份內工作，事故是否就不會發生？例如在全不合理的人手配置底下，無論前線人多盡責，出事風險仍然難免，那可能是制度出問題。

反向檢視，可以抽離地從頭到尾看一遍組織和流程，看有沒有可行的方法改進（但要避免疊床架屋式覆檢覆核）。擱下人與制度的二分思維，不管哪一方是主因，能改善的就著手改善。

兩個方向的處理都有前提：涉事人員的表現是在基本上合理和合標準的範圍內。

最麻煩也最難檢討改進的，是制度性的得過且過。倘若大家也是半斤八両，一切都是「不良文化」，事先沒想過會釀成特大災禍，那麼檢討只是事後孔明？

大火災慘劇的檢討，最後是否會掉進「業內不良文化」的自圓其說黑洞？各自為政可以理解為整體制度問題嗎？如果這是體制性腐敗，利益相關互相照顧，一環一環，大圍標和防火失效也長期視而不見，那得歸咎制度抑或算是人為？下結論前要小心思量。

 

《明報》副刊「明明如月」專欄，31/5/2026刊出

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