專業倫理的擴充

在上周舉行的醫院管理局周年大會有一個環節以專業倫理為主題。 我應邀講一個與專業倫理有關的自選題目。我選擇分享最近常在思考的一個範圍：醫學專業是否來到一個時代，需要我們較為寬廣地檢視它的傳統關注範圍，以至反思傳統的專業視野。這些思考，半是緣於觀察近年醫學界如何在一些新聞事件和公共議題上常常處於自辯的位置，不但看來侷促被動，有些意氣反應更顯得defensive。我的看法是十分初步的，其中含有生命倫理學的角度。

在來到現在的中文大學崗位之前，我也有應邀在兩間大學的碩士課程作客座教學，範圍是醫學倫理和醫療倫理。在開講時我常會借機會淺談一下專業倫理與生命倫理學之間的異同。 專業倫理主要關注具體的醫患關係，它的背景是行醫與醫務(medical practice)。 專業倫理使用專業行為守則，以此規範在醫務中的恰當行為、標準和操守。 這些行為守則並非全與醫生和病人的關係有關， 有些旨在規範醫生應當如何對待他的專業同行，以至及如何管理行醫的業務方面 (例如醫療廣告、告示牌) 等。

在醫患關係上，專業 規範的焦點是保障病人私隱、知情同意、尊重病人自主， 避免利益衝突，以及維持專業標準。 這當中有一些題目是與生命倫理學共通的， 例如尊重病人的自主權。此外也有其他共同的倫理原則，包括照顧病人的利益、 避免造成傷害，以及公平對待病者。

不斷變化的倫理

傳統上，專業道德是建立在一套穩定的標準和守則的基礎上面。專業道德主要是以既定的價值觀為基礎，明確地界定自己關注的邊界或範圍，並且依靠專業的機構和委員會來體現這些價值觀。相對而言，生命倫理學卻是一個恆常在不斷變化和詰問的領域。它歡迎新的關注， 對新的問題進行研究討論。倫理原則是可以爭辯的，事實上也屢受挑戰。 在它的發展歷史， 生命倫理學總是避免受單一學科或個別專業所支配。遇有複雜課題，它往往會考慮到廣泛的倫理和社會影響。在辯論中，法律和社會科學的觀點會被吸納，對持分者的界定也往往從寬， 因此參與者是擴闊到臨床醫生和病人之外。

在現今社會，專業行為守則的條文有時會在法院受到挑戰，無論在本地或外國都有例子。 規管倫理行為的機構加入非專業成員是趨勢，不僅在醫務委員會， 臨床倫理委員會和研究倫理委員會早已是如此。

因為專業倫理重視穩固的傳統，當受到挑戰時，幾乎無例外地，專業的回應總是盡可能保持穩定和不變。在醫學專業內，改革的聲音總是落在下風 。因此，在公眾看來， 專業的改變好像總是勉強而行的， 有時甚至像是不情願改進。

在歷史上，隨著時間的推移， 專業倫理也會發生變化， 儘管可能變化緩慢。 醫學專業尊崇的Hippocratic Oath來到今天，只有一半內容仍與現代相干，而其中只有幾條倫理原則仍然有效。 現代社會不斷變化，專業堅守的條文便一次又一次地受到挑戰。

筆者認同專業道德不可以朝令夕改追求時髦，但有關專業倫理的討論不能封閉。醫學界承受住壓力不肯隨風搖擺，本是值得欽佩的也是重要的，因為有所堅持的專業倫理也是穩定公民社會的石柱。 然而， 對某些課題上，自限於既有的框框和視野難免讓人懷疑。在醫管局周年大會的發言中我列舉了一些例子來說明。

擴充專業的視野

其一是，體現在行為守則中的專業倫理有沒有忽略了，在日趨緊張複雜的醫療制度中，醫患關係正在發生重要的變化？專業標準能否孤立於醫療工作的環境，來判斷醫療失誤的責任？ 當然， 在紀律行動，處分的輕重有時會考慮到失當行為的背景因素，從而緩減處分， 但事實上，專業紀律的審查不會預先擴大範圍去研究在惡劣的工作環境中專業標準能否經常切實執行。

放眼世界，醫療服務質素及安全已成為專門的學問領域，醫療失誤有系統性因素也有人為因素， 如何剖析兩者關係的知識正在不斷積累。不去理會這些知識，一味堅持界定醫療失誤為個人操守問題，是否能公平地反映現實和恰當地問責？

第二是，新技術快速泛濫，在醫療服務和一般消費者服務之間造成了灰色地帶。 去年底內地的賀建奎的基因編輯嬰兒事件就是一個例子。 他根本不是醫生， 然而當 CRISPR 基因編輯技術變得如此容易應用 (有新聞報導稱，他使用的 CCR5 基因編輯試劑是從美國郵購的)， 科技人挾著創新產業的能量就能滲透到醫療系統。香港也曾發生嚴重的 DR 美容事件，年輕醫生受雇牟利的非醫療公司，注射不安全的生物技術免疫製品，導致死亡而被和刑事檢控。近年基因組檢測服務直接向消費者推銷惹起一些關注。 傳統專業倫理似乎未有應對新技術泛濫的準備。

在演講中我還提了其他例子，基本訊息很簡單：醫學倫理已不再是醫學專業自己的家事，現行規則不足以處理新問題。醫學界需要擴充倫理的視野，更積極主動地引領的社會應對倫理問題。說到底， 專業與公眾之間並不真正存在任何圍牆。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2019年5月20日，經撮錄。

袁震一生

上周六是五四運動一百周年，一百年前這一天，湖北光化縣有一個12歲的女孩袁震(1907-1969)舉著小旗來到老河口的街頭遊行，又把自己儲著的壓歲錢捐出來支持抵制日貨。她的父親是秀才，思想開通，她小時在家中受教育，18歲考入武漢大學攻讀史學， 23歲考入清華大學史學系。

入大學之前，她在武昌女子師範學校讀書，老師包括日後的開國元老董必武。1922年，武漢有思想前衛的婦女發起組織「女子參政協進會」，邀請袁震參加。眾人推舉袁震執筆起草宣言，她當場揮毫寫成《女子參政協進會宣言》，反對封建、提倡民主、要求男女平，慷慨激昂。這時她年僅15歲。

在清華大學她是知名才女，但沒有從清華畢業。差一年便畢業時，她患上肺結核，之後併發骨結核，下肢癱瘓。病情耽擱學業，她的學籍被取消。在貧病又失學之中，有一次她的好友蔣恩鈿帶了同學吳晗來看她。吳晗比袁震小兩歲，也是清華史學系的才子。兩人在病床邊傾談史學與國事而生情愫。盧溝橋事變，北京院校外遷，吳晗應聘到昆明雲南大學，袁震還未能下地行走，決定暫留在北平。兩年後她終於能下床行走，立即動身去昆明。從天津要先乘船到越南海防，吳晗趕來接她，在異國重逢。這些經歴現在是網上許多「吳晗袁震曠世姐弟戀」的故事情節。

婚後袁震放棄自己的學術，照顧吳晗也當他的學術助手。在所有故事敍述中，她是「明史學家吳晗的妻子」。

吳晗編《海瑞罷官》在文革成為第一株毒草。毛主席在政治局說：「吳晗和翦伯贊等人是共產黨員，也反共，實際上是國民黨。」周恩來和鄧小平都知道吳晗寃枉，但他的命運已定，1969年10月於關押中死亡。

當批判吳晗的《海瑞罷官》的聲浪鋪天蓋地的時候，吳晗勸袁震回到光化老家隱居起來，袁震不肯，說：「我們不求同生，但求同死！」同死也難，吳晗在獄中時，袁震被打入「勞改隊」，早於吳晗在3月18日去世。臨終前她有兩個要求，想喝碗粥和看吳晗一眼，都沒有如願。

袁震因早年疾病不能生育，與吳晗收養了一對子女。女兒吳小彥在文革開始時剛好也是12歲，她之後患上精神病，在文革中自殺死亡，弟弟吳彰是一家唯一的幸存者。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年5月11日。

醫療的變通

上月23日在這兒談規劃醫療服務的難度(〈如何為「規劃失誤」平反〉) ，朋友在臉書留言討論，言之有物，可以續談。

話頭是：醫療服務的規劃不易，即使盡量做得比較周全，例如考慮了人口增長、人口老化、醫療精密化帶來的新需求，相應地增加醫院容量，又假設人手和財政都依規劃陸續投入，但我預期日後前線人員仍會再騷動。

規劃的模型大致上是假設了醫療服務水平不變，僅僅勉力應付新需求，只能力保不惡化，不能進步，難免令人氣憤。

負責醫院服務規劃的前同事留言說，這正好說明，我們有迫切需要，盡快變革服務模式。公立醫院服務不能老是重覆昨天，天天繼續用同樣的方式撐下去不是辦法。

另一位朋友仍在做臨床工作，留言批評目前的醫院管理模式十分不利於醫療創新，因為在資源分配上，任何試驗性的創新與先導計劃也要跟其他必需的常規服務計劃競逐資源，難以視為優先，創新的動力在公立醫院似有還無。

我看過去十多年裡，公立醫院不是沒有進行變革，新猷如今已成常規，例如發展老人科和精神科外展服務；護士和治療師分擔醫生的評估、分流、跟進病人的工作；精益管理改善醫護程序；建立有效的臨床管理系統；急症醫學觀察病房等。這些措施在具體範圍取得進展，但一些基本面沒有改變：專科依然各自為政；專科與專科之間大量交叉轉介；醫生沒有足夠時間整全解決病人的問題，於是以快手處方打發人龍，造成過度檢查；晚期病人被動地接受維持生命的治療；制度性地依賴急症住院服務；醫護人員怕出錯會被嚴加追究，防衛性的診治變成常態。

醫療現狀需要變通，挑戰還不單是要有創新的想法，更在於要創造空間，要有足夠決心和動力解纜放船、拆牆鬆綁，謀求產生影響。

近期社會老是盯著醫委會肯不肯稍為放寬引入海外醫生的規定，焦點窄而政治多，不審視全局的話，我看未來不樂觀。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年4月27日，經修節。

如何為「規劃失誤」平反

在早前醫護人員群起抗議沸沸揚揚時，我在一次家庭聚會中被問到：「其實醫院爆煲的最大問題是在於人手不足還是病床不足？」

我當然答道：「兩樣都不足。」

這兩者有共通之處，就是從開始規劃到收成期，都需要七至十年。

現在人人識得批評，在2002年前後規劃嚴重失誤，因應經濟下行而關閉護士學校、削減醫科生名額、推「肥雞餐」吸引員工退休，加上在「沙士」瘟疫之後為增加佔空間較多的隔離病床而削減普通病床數目，回頭看時，用藥太猛了。

好了，到經濟回穩，為何不去馬上「追落後」？這則是我不知道的。2011年我到醫管局總部工作時，開始有機會與聞未來病床數目規劃推算，以及與政府的商討。這一輪規劃的結果是2016年政府宣布預留二千億元展開第一個十年醫院發展計劃，包括伊利沙伯醫院重置啟德、瑪麗醫院擴建等。這時，護士和醫科生課程已恢復增加學額，在2012年之後見到些少效果。

規劃需要設計一些計算模型，這在概念上並不複雜：先以人口增長估算(包括新移民) ，再按人口老化趨勢加權(高齡人士使用醫療服務比人口平均使用率高幾倍) 等等。比較難估計的是醫療科技更新和精密化帶來的影響(例如今天一個病人中風，所投放的診治技術無論在質和量都高於十年前) ，這些也有估算在內。當日旁聽時，覺得還是合理的。

現在眼見醫護人員群起抗議，再來想一想：當十年醫院發展計劃在2020年後逐步落實，醫護人員和病人是否就會望見隧道盡頭有曙光？

答案是不肯定。首先，規劃模型大致上是假設了醫療服務水平不變。換言之，雖然未來新增加的床位和人力或能勉強滿足新增的需求，但前提是要接受今天的服務水平(不惡化已經是值得尊重的規劃目標) ，也就是說，冬季醫院爆滿、門診和急症長龍、醫生三分鐘看一個症的情況，未來十年不變。

這可能嗎？市民和前線人員對醫療服務的期望，能十年不變嗎？醫療像一條船，在逆水往上行，如果划來划去只能保持不後退，是惹人氣憤的。

盡力規劃也見不到良好結果，十年之後再騷動，是否非戰之罪？

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年3月23日。

科研與生命倫理的「國情」

去年11月「賀建奎事件」引發舉世嘩然，在1月21日中國官方新聞渠道發放了廣東省「基因編輯嬰兒事件」調查組的初步結論之後，似乎塵埃落定，但是重要的倫理學課題其實並未好好討論。調查指賀建奎為追逐個人名利，自籌資金，蓄意逃避監管，私自組織研究，進行國家明令禁止的以生殖為目的的人類胚胎基因編輯活動。據說其中情節包括偽造倫理審查書、為規避愛滋病帶菌者不得接受輔助生殖的相關規定，策畫他人頂替志願者驗血。這些涉及刑事罪行，將移交公安機關處理。法律與倫理的問題經常有相連之處，但倫理爭議不能被簡化為犯罪違規與否的問題。

2月7日，四位知名的生命倫理學者，翟曉梅、雷瑞鵬、朱偉、邱仁宗，聯名在美國Hastings Centre 的論壇刊物上發表文章，在三方面嚴肅評論。這是一篇有分量的文章，在「賀建奎事件」爭議上，相信代表了中國生命倫理學界的主流觀點。

第一方面是，四位學者認為，廣東省調查組的初步調查是不夠透徹。公佈調查結果沒有提到賀建奎進行試驗所採用的知情同意程序是無效的。研究人員沒有向受試者透露完整的資訊，更以保密協定承諾向每對夫婦支付 2 8萬元人民幣，構成了不當的利益誘導。

學者更質疑，調查組未有調查賀建奎為何可以在2 0 1 8年有機會在央視的一個節目中宣傳他公司研發的所謂第三代DNA 測序儀器。誰給了他這麼難得的宣傳機會？當中有沒有地方或中央政府部門的利益集團在背後支持？

「狂野的東方」？

第二方面的評論是針對早前新西蘭University of Otago生命倫理學教授聶精保在同一論壇刊物上發表的言論。我在1月21日本欄〈賀建奎事件給2019年的兩份功課〉一文中 也引述過聶精保這篇文章。聶精保作了一個比較強的立論：賀建奎不是一般的急功近利的科學家，他是中國科技界的新星，是中國追求成為科技超級大國的計劃的一部分。在威權政府的國策底下，科學家和科技人有如士兵。這暗示了，當急於求成的期望成為集體的價值觀，科學研究的倫理規範就難言獨立。

四位學者對此立論絕不認同。他們回應：一些評論者把賀建奎的錯誤行徑視為明證，說中國的科學研究倫理已成為「狂野的東方」( “The Wild East” )。這結論不是基於事實，而是基於標籤定型。違反倫理規則的現象並不局限於東方。好些違反規則的研究案例既涉及東方，也涉及西方…。最近成焦點的人類頭部移植計劃， 倡議者涉及一名西方科學家。賀建奎曾在美國的精英大學攻讀和工作。幾位美國科學家和學者都聽過他的基因編輯嬰兒計畫， 包括一位美國諾貝爾獎得主， 他反對這項實驗，但仍然擔任賀的一家生物技術公司的顧問。賀的導師是Rice University的生物物理學家，他似乎也參與了這項工作，因為他被列為基因編輯雙胞胎的論文稿的合著者。

四位學者說無意捍衛任何威權制度，但提出在中國現政權和賀建奎的不當行為之間建立因果關係，不能太簡化。中國成功把航天裝置降落在月球的背面上，航天科學家並沒有違反任何法律或規範。與此同時，在韓國這個民主社會，前首爾大學幹細胞科學家黃禹錫就涉及現代最大的科學研究造假醜聞。

「國情」問題

他們雄辯，中國和西方之間並不存在什麼科學和倫理鴻溝(ethical divide) 。如果說，世界這邊是「狂野的東方」，那麼世界的另一邊同樣有「狂野的西方」。他們認為真正重要的問題是為「生殖基因組編輯」(germline genome editing，或譯「種系基因組編輯」)尋求全球的規範共識。基因組編輯可以應用在遺傳疾病的體細胞基因治療已無爭議；問題在用於預防遺傳疾病的基因組編輯是否也應允許。他們同意，鑒於賀建奎的冒進試驗，中國和其他國家應暫停用於人類生殖的基因組編輯，但是「不要把孩子和洗澡水一起倒掉」，當技術成熟，應該允許基因組編輯用於預防遺傳疾病。

這些觀點十分接近普世倫理的思維方式，但學者文章還有一方面的討論，頗為深痛惡絕地批評了現今中國學術圈的獨特問題，卻又似乎間接承認了「國情」始終是一個問題。

他們提出，國際科研文化過於重視轟動一時的突破，同樣應該批評的是中國的現行政策，鼓勵大學的科學家在沒有足夠監督的情況下同時經營企業，而與大學分享部分利潤。這項政策促使科學家不顧國際和國家道德準則去快速牟利。他們還批評醫院的政策，(優先)將醫生和醫學研究科學家晉升到主任醫師或主任醫師的位置。申請擢升的人必須在英文科學雜誌上發表多篇論文。許多中國醫生學能用英語寫作，因此就尋求槍手作者或的公司代筆， 偽造數據資料甚至整個實驗。儘管不能用英語寫作不是藉口，但偏重在英文科學雜誌上發表的政策應該糾正。 醫生的晉升不應取決於科學論文的發表，而應取決於他們的醫療工作和專業的品質。

作者未觸及為何國際標準的機構科研審查委員會(IRB) 制度在中國體制下總是未如人意。這當中或有一定的「國情」因素。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2019年3月18日，經撮錄。

「輸入海外醫生」辨

公立醫院壓力「爆煲」，引發不少辛辣冷嘲評論，我們應從中過濾出有價值的內容，深化討論，不要發洩一輪、安撫一番便算。我想用本欄接連寫幾篇，談其中一些題目。上一篇是〈如何為「開會」平反〉(2月23日) ，這一篇談輸入海外醫生。

有些評論說，所謂香港醫生不足是一個「偽命題」。作者指出，公立醫院某些「壓力點」(例如內科或兒科) 不錯是有醫生不足情況，但香港私家醫生明顯是「過多」。這是以所照顧的人口比例計算。大部分病人並不使用私營服務，令公立醫院超負荷，私家醫生人多也幫不上忙。依這個思路，只要針對性增加「壓力點」的人手，並訂立有效的公私營協作計劃，就能處理。

相反的評論說，即使把全港公私營醫生人手「搓勻」，按總人口比例，香港的醫生數目也是嚴重偏低。不放寬門檻輸入海外醫生是不負責任。

近年兩間醫學院逐步加了學位，部分是「追落後」填補十多年前削減培訓額的大洞，部分在應付不斷增加的醫療需求。

2011年我初上任醫管局人力資源崗位，也處理過了一輪醫院病房「爆煲」危機。當時醫管局在醞釀透通過醫委會的「有限度註冊」機制輸入醫生，我並不直接主其事，但也參與設計準則，並且幫手去向香港醫學會和立法會講解。當時做了一些功課和思考，形成兩點看法，今天似乎依然適用。

其一是，「輸入海外醫生」不會解決公立醫院恆常人手不足的問題。公立醫院要改善「看症三分鐘」、醫生超長時間當值、吃飯時間也無的問題，這不是填補三數百個現有空缺就可以，可能需要增加近千名醫生才有可見的改善。這涉及規劃培訓和大手筆增加資源，而且護士和病床也要相應增加。如果整個醫療融資模式劃和編制規劃不變，輸入一百數十個海外醫生不會解決基本因素。

其二是，在個別專科人手特別短缺，以至影響基本服務水平時，輸入人手是有需要的。這是補充、緩衝應對的概念。有好幾年內地孕婦湧港產子，婦產科人手近乎崩潰；又例如私家醫院和獨立的CT/MRI中心高薪挖角，放射診斷科人手流血不止，依靠既有的執照考試機制，反應太僵硬遲緩。設計一個供短期應對的吸納海外醫生機制，因而有其必要。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年3月9日。