如何為「開會」平反

當醫護人員對工作情況的不滿迸發出來，也就迸發出不少針對醫院行政的怨懟，拳拳到肉，管理層變人肉沙包。借用近年流行的話，「食得鹹魚抵得渴」？

另有一句流行的話是：「份人工包埋喇」，這卻曾是某些網民針對前線醫護人員的諷刺話。潛台詞是，醫護「薪高糧準」，公立醫院工作環境是怎樣的，入行時早已知道，抱怨什麼？

公共醫療並不是一般的服務行業，因為「健康」不是一般的消費品。建立一個有利於發揮專業精神和促進合理醫療質素的工作環境，是我們所有人都應該認真對待的一份責任，也是一項挑戰。犬儒嘲諷的餘地很小。

最近我常說，面對犬儒嘲諷，應該認真從中過濾出有價值的內容，轉化為嚴肅的反思和改進提示。第一個例子是：「開會太多」。

有些批評似乎假設了臨床工作和管理會議兩者之間是楚河漢界：臨床工作是為病人服務，開會是醫療人員的額外負擔。最糟糕的是，開會消耗了醫院前線最缺的資源——時間。

從管理的角度看，讓臨床醫生和護士面對面參與機構的重要議程的討論，無論在改善病人安全、建立有效的臨床管理系統、制定應對疫症的應變計畫、一年一度的財政資源配置，都是現代醫療管理的重要構成部分。與從前那種自上而下，一紙頒令就通過政策、下令示執行的傳統管理模式相比，醫護人員參與機構管理，本來是一個重要的範式轉變。集思才可廣益。

「開會」本身未必是原罪。我相信，在前線醫護人員對工作情況充份表達不滿之後，管理層第一樣可以做的事，都是邀約員工和工會代表開會，從長計議尋求出路。

問題可能不在「開會」本身而在「太多」。依我昔年參與管理的觀察，「開會」還有一些問題：一是太貪心，方才解決了一件事又再衍生三個跟進事項；二是太迷信數據越多越好，前線疲於奔命交數據和「解畫」。至於會議如何能主持得簡潔有效，更不是人人共有的天賦。在我們社會，頭腦精密而精力無窮的人會容易成功上位，但是任他們的A型性格帶領會議，就苦了蒼生。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年2月23日。

我看公共醫療危機

農曆新年前，前線醫生和護士站出來，抗議公立醫院病房在冬季流感潮底下的可怕狀況。媒體紛紛說，公立醫院病房「爆煲」了。在公眾議論最熱烈時，我婉拒了出席一個公開論壇的邀請。邀請者蘇先生是我欣賞的一個節目主持人，這也是一個很好的節目，拒絕時便感到有些歉意。我解釋說，對於這個課題，我的想法不能在情緒最熾熱的時候好好表達。而且，我兩年前才從醫管局的管理崗位退役，現在無論是在論壇講解管理的挑戰還是批評現況，都不大合適。

還有一個理由是，論壇的形式需要在舌劍唇槍中用三言兩語就講得清楚和表態。我不介意舌劍唇槍甚至擦出一些火花，但這兩年間自己對醫療困局的思考，無論在內容還是方法上，都漸漸用上了倫理學的角度。倫理學的角度不易用三言兩語就講清楚，在高速對話中，倫理學的角度更容易被指「離地」。

在我的下一代當中有前線醫生和護士，他們盡心工作打得捱得，但也很認同醫生和護士工會是表達了他們的不滿。我們常有交談，因此我可以相當肯定自己在思考的事情並不「離地」，但這也一定不是「大路」的想法。

依我觀察，類似的不滿在去年和前年也有出現，媒體用「公立醫院爆煲」起標題也有好幾年了。今次與以前有兩點不同：第一是表達憤怒的強烈程度和得到的廣泛關注都是前所未見；第二是今次前線醫護人員，無論在接受訪問或是自發寫文章，都能鮮明而細微地描繪出醫院內惡劣的工作環境，令不滿的情緒變得立體地有血有肉。

出現各執一端

我也注意到，一些輿論領袖和資深的私家醫生加入了議論，評論文章擲地有聲，而為危機把脈獻策的人也不少。這卻出現「各執一端」的現象，也就是說，各個論者依其洞見，聲稱已經為危機作出了無可置疑的「確診」，但他們的診斷卻各自不同：有人斷定主因是醫管局管理不善(或疏於改進) ；有人肯定根本的問題是政府規劃失誤，沒有及早興建醫院，還大削醫護學額；有人力言醫生的保護主義令人力短缺是最大問題；有人說不受控制的醫療需求才是源頭問題；有些箭頭指向新移民；有人說關鍵在基層醫療和流感接種覆蓋率；有人想起「自願醫保」雷聲大雨點小。

如果把我自己過往提過的一些看法也加進去，還可以加添兩樣：一是不合理的專科割裂和過度醫療造成浪費；二是香港的所謂「公眾健康教育」長期側重叫病人及早求醫，而不是教人自理小病。依賴醫生醫院的心態普遍。以應對流感為例，看醫生吃「特敏福」變成「健康常識」，而多數人連分辨傷風與感冒的概念也沒有。健康教育的調子既然是教人要「識驚」，彷彿以為大眾「識驚」就會接種流感疫苗，那就不要怪責病人和孩童的父母「驚驚青青」地「濫用」急症室了。

倫理學的角度是問：每個人如何負起自己應負的責任？

對醫院危機的診斷，雖然眾說紛紜不能照單全收，但一定有價值。在位者的最大責任是要放下自辯的反應，從眾議中過濾出有價值的訊息，尋找能有助大局的處方。這不單考驗胸襟，也考驗智慧。局面和議題越是複雜，就越需要了解具體情況，以及細聽不同角度的看法。

細聽是基本的，也有深層意思：能尊重客觀事實和不同觀點，會減少自己的「感知誤差」(perceptual error) 。

這也適用於在批評的人。寫出擲地有聲、挖苦過癮的文章還不能算是已經盡了言責。細聽一下與自己不同的觀點，用原先不同的眼光細看，社會就能在對話中長進。

基本上我是害怕成見和教條主義的，尤其是挾著權力或利益的成見和教條。我認為先有立場然後在複雜的事情上面摘取材料和理據以鞏固自己的立場，並不是好的方法，也不合理。英語稱之為cherry-picking。

缺乏認真回顧

具體地看香港醫療的困局，我還注意到，人人之所以對危機的理解各有不同，不僅是因為難免「主觀」(我自己也在內) ，更深層的原因可能是：在過去20年或更長的時間裡，我們沒有好好記錄和回顧醫療服務是如何演變至今的。那些重要的政策是如何制定的？考慮了和沒有考慮什麼因素？為什麼我們選取了某些決政策和管理的思維模式？

我們未能好好記錄許多重大決策的歷史因由，例如為何政府在千禧年的頭十年選擇了限制醫院病床的規模，有點獨沽一味地擴大社區外展和門診服務？類似的問題很多，例如為何香港決定興建世界級的兒童醫院，而不是把資源投入到基本日常的公立醫院兒科服務當中。

還有，我們從未有認真檢視有關醫療的法律判決、投訴和專業紀律處分是如何影響著醫療的風險管理模式。現今的醫院服務，無論在管理層或前線，都非常小心規避風險，因而設計的程序自必傾向於繁瑣(例如核對、雙重核對甚至三重核對) ，這不單浪費時間，也令醫護工作機械化而失去滿足感。

好好地了解過去有助於清楚地思考未來。我們未好好討論過去，因此很易剩下粗疏簡單化的指責。齊來細看公共醫療的困局因由，是所有人的責任。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2019年2月18日。

新春且談安樂死

新春百無禁忌，「人日」還未過，且來談安樂死。因為有假期，這篇稿要提早交，在大除夕。我近日在想著黃伯未出獄就請張超雄議員向公眾傳達訊息：「有關照顧者嘅問題，我覺得香港要有安樂死，咁樣社會就唔使嘥咁多資源，窮人唔使咁慘，我哋唔會有錢請工人，唔會有錢去請三更看護。」當日有記者問我怎樣看，我說難以簡單說這合不合理，只是本港安老服務和照顧弱勢群體向來做得不好，紓緩治療服務亦不好，令不少患者希望安樂死，我們過去十多年來欠的債，應該急起直追。我注意到，張超雄認為毋須等到安老和紓緩治療服務達滿意水平才討論安樂死。

如果只是討論，當然幾時也可以。

現實地看，香港的法例傾向傳統保守的價值觀，墮胎、體外人工受孕、家庭和合法婚姻的法例都是。說「保守」是作為描述，conservative不一定是錯(也不一定是對) 。在這大環境，討論有可能是空談。

除非是讓我們更認真地聆聽和看待對方的觀點。

黃伯很能傳達觀點。他這一句話令我真的想了好幾天：「但只有生活有經驗、受過折磨嘅人，先會明白點解我會提出要有安樂死。」

這可以反過來說，「如果社會實在無法讓他們少受折磨，就應該給他們安樂死的選擇。」

這無論如何是令人困擾的立論。如果套用在醫療，會是什麼光景？過年前，前線醫護人員「鬧爆」情況惡劣的公立醫院，礙於制肘，各方的改善建議，包括來自工會的意見，只能小修小補。依黃伯的訴求，當公立醫療年年困境，苦無良策大幅改進，與其折磨病人，公立醫院不如提供安樂死？

這是不是一種「認輸」？政府有錢、在位者有智慧、醫者有能力、但礙於各種現實限制以及人口老化等問題，明年以至十年之後，公立醫療都只能是差不多這個樣子？

如果就是這樣，又如果上面的立論不錯，十年內提供安樂死作為選擇，就是應有之義？

這「三段論」有邏輯性，但左看右看，我都感覺不對，問題到底在哪裡？

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年2月9日。

「道德勒索」辨

流感高峰期醫院爆滿成為每年的「常態」，護士協會發表組織抗議也是一年一度。2018年的主題是「無奈、關心！」，今年升級，以「做爆、不如鬧爆」為口號，近二百名護士到政府總部外集合請願。他們應代表著很多同事的不滿怨氣和訴求。

雖然行動看似一年一度的新聞，但我今年的抗議有點不一樣。不滿之情跨過了一道門檻，進化為道德憤怒。

道德憤怒與「做到殘」、疲累burn-out的的一般怨氣是不同的。它不再只是負面情緒，而是認知上確定了：糟糕的現實並不是必然的，對方(僱主、政府)有不可推卸的道德責任改變現況。

我這觀察源自一篇網上廣傳的文章〈醫療系統淪陷，源自於明晃晃的「道德勒索」〉，最先似乎發表於《香港獨立媒體網》(2019年1月12日) ，在一些平台轉載時加上一個副題「香港醫生護士幾時先肯罷工？」作者殷琦是表達藝術治療師，自嘲為「一舊蕃薯般的孤獨文青，也許是讀書太多，總活在迷霧之中。怨氣太多，希望太少，與你和我一樣，在小小的香港同受壓抑、同唱悲歌、每天僅為生活掙扎求存。」這篇文章寫得很好，並不只是犬儒。「道德勒索」的概念從此入了前線醫護人員的腦，怨氣從情緒變成自覺的認知。

再早一些，有心理學作者去年在《每日頭條》發表〈道德勒索的主謀是社會階級性〉(2018年3月15日) ，解釋了「道德勒索」概念：「道德勒索訴諸在道德上你不願意承擔的後果(比方說見死不救)；道德勒索的特色，在於你最終會因道德而迫使自己屈服於意志，從而為難自己。」

這篇文章闡釋「道德勒索」，與殷琦的文章一樣，似乎假設了制度上的不公、現狀的不堪，背後必然有管理層和僱主、建制的不道德或不良存心。筆者是過來人，曾在「高層」工作，但有孩子一輩在水深火熱的前線工作，兩邊看時，不能認同這樣的假設。比較符合實際的可能是，一向假設了專業精神就是「刻苦而不喊苦」(being stoic) ，肯犧牲是美德，但是這種價值觀也有行到盡頭的一天。

醫院爆滿有沒有紓解的可能？制度上的死結在那裡？要從頭出發。年年困獸鬥不是辦法。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年1月26日。

「賀建奎事件」給2019年的兩份功課

權威科學期刊《自然》（Nature）發布2018年度十大科學人物榜，賀建奎位列榜單之中，但是以「反面人物」入選。他進行的「基因編輯嬰兒試驗」震動世界，「世界第一」並沒有帶來美譽。《自然》的特寫文章說，「他在世界舞台上登場得匆匆，消失得也匆匆。 」筆者直覺地認為有一天他可能在科技行業東山復出，但不可能在科學研究範圍再得到學術信任和資金支持。這個「賀建奎事件」卻為中國和世界的科學界拋出兩份功課，兩份功課都有一些迫切性，2019年就要動手做。

給中國的功課很清楚：怎樣建立、或改進，對科學研究和用於人體的科技試驗的管治。

給中國的功課

新西蘭University of Otago的生命倫理學教授Nie Jing-bao (聶精保)在美國Hastings Centre的論壇發表文章問：「為什麼是他？為什麼在中國？」他點出了一些體制、政治和社會文化的問題。急功近利輕視誠信並不是孤立現象。在此事件之前，賀建奎是中國的科技界的新星，入選了中央政府的最高科學專案「千人計畫」；中國追求科技創新是超級大國夢想的一部分。他不是一般的科學家，在科技企業與基因試驗之間游弋，如魚得水。體制上有許多利益相連的灰色地帶。

機構倫理委員會在中國尚在建設階段，審查力量有限。公平地說，中央政策部門近年正在這方面的改進下工夫，2016年10月前國家衛生和計劃生育委員會發佈的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》是有分量的文件，但顯然要在2019年進一步做功課。改進必須是實質的，不能徒具法規條文和形式上的機構倫理委員會。122位中國大陸科學家在第一時間發聯合聲明強烈譴責賀建奎的試驗，內容擲地有聲，但道德言辭本身並不是可信和可靠的制度。

The Hastings Centre是世界第一所民間創立的生命倫理學中心。2018年11月底，「基因編輯嬰兒試驗」的新聞在第二屆人類基因組編輯國際峰會的前夕引爆， 適逢Hastings Centre的學者Carolyn Neuhaus博士來我們中心訪問。筆者與她同在峰會的現場，細聽頂尖的學術界和科技界與會者對「基因編輯嬰兒試驗」的質疑，以及賀建奎的現場自辯。Carolyn Neuhaus返Hastings後有評論文章，提出一個問題，是向科學界提問，也是在提醒社會公眾：科學研究的走向並不純是科學界內部的事。

給科學界的功課

Carolyn Neuhaus的問題是這樣提出的：

這次峰會本來就有目標是「評估不斷發展的科學景觀、可能的臨床應用以及隨之而來的社會對人類基因組編輯的反應」，在介紹峰會的一段視頻中，峰會主席、諾貝爾獎得主David Baltimore說，峰會將提供一個機會讓科學界「共同商定我們想做什麼、想怎麼做，以及自主地共商什麼是對的、什麼是錯。」這一方面說明了業界規範和同行進行國際監測的必要性，但另一方面, 它也顯示了，科學家實踐的自律是有其弱點和局限性。

科學界本身缺乏執法能力，它討論的大前提在很大程度上是要確保人類基因組編輯研究能夠有序地持續前進行，而不會首先思考，涉及人種遺傳的生殖系細胞基因組編輯(germline editing) 本身是否一個可取的方向。

「科學界自我協商，尋找共識前行」的概念，是足夠的嗎？Carolyn Neuhaus對此提出一系列的質疑：在哪些問題上需要達成共識？需要達成一致共識的 「我們」包括了誰？如何知道幾時算是已經達致共識？

她懷疑，由科學界以自身的共識帶領人類基因組編輯這樣一個議題，本身是否一個值得稱道的目標。科學界的共識和道德上是否可取並沒有必然的關係。依她觀察，這些峰會的目的類近於尋找妥協，建立科學家之間關於遵守具體誠信守則的君子協定。這樣的妥協固然自有其意義，但它其實並不曾深究「我們」的共識有沒有真實穩固的道德基礎，更沒有期待人類社會進一步探討，應該達成什麼樣的共識。

科學界要做的功課包括：要確定人類生殖系細胞的基因組編輯是否可以安全、可行和公平可及？能否釐清科學研究和臨床創新之間的界限在哪裡？能否提升科學研究的透明度？如何讓公眾特別是媒體可以監察？

對於這些期望，科學界的回應可能是：科學界自我規管與公眾監察和倫理討論應並行不悖。然而，「賀建奎事件」難免令人對科學研究的現行倫理規範有些不放心。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2019年1月21日，經撮錄。

藥神、藥厰、藥物名冊

《我不是藥神》去年在內地大熱，28億元票房佳績還是餘事，同時贏得社會普羅大眾共鳴和政府的回應才是厲害，總理李克強都就隨而發聲表態，要求抗癌藥盡快減價。劇本取材於真實故事，年代定在2002年，但底層人民面對天價抗癌藥的慘況，在今天還是現實。來到2019年元旦假期我才進戲院看了，很喜歡那些底層境況的描寫：病人病房逼真，更逼真的是那些外地來上海傾囊求醫，住在最破落衰頹的小巷劏房。

補讀了孟祥蓮在HK01發表的〈高藥價背後的黑幕　令人遺憾的電影結局〉評論文章，才知道電影的人物原型是一名叫陸勇的慢性血癌患者。他吃了兩年抗癌藥格列衛(Gleevec)，用了56.4萬元。不堪重負之下找到了去印度買仿製藥的途徑，自救之餘將這藥效可靠、價格便宜的仿製品介紹給病友，知名而登上主流媒體，被稱為「藥俠」。陸勇也因此被捕，但檢控方最終不予起訴。

在電影裡這個角色是配角，主角編造了一個賣走私貨印度神油的混混，走投無路之下，與這個問到門路買的慢性血癌患者合作，去印度買仿製藥走私販賣。這些底層人物有義氣，而且生猛有趣。我與孟祥蓮一樣，不喜歡電影的結局，未至於遺憾但覺得斧鑿氣味重，予人刻意地向官方賣好的感覺。

一個從事電影工作的朋友與我談起這齣電影，問我一個問題：病人的天價藥悲歌在港、台和內地同樣有，為什麼內地和台灣的政府能動手向國際大藥厰壓價，有些藥大幅減價七成，而香港不這樣做？

我第一反應是香港以自由市場經濟為衣食父母，政府不能這樣插手的，怕會破壞營商環境。

再想一下，醫療制度也不同。台灣和內地都有醫保制度，在醫保範圍內談判，藥厰肯減價是換取進入醫保藥物名冊的新覆蓋範圍，「以價換量」，等如薄利多銷來增加總盈利。香港沒有這一度板斧。醫管局常規藥和撒瑪利亞基金資助計劃也有藥物名冊，但是不能用作談判工具。這樣做的話，病人組織、議員、媒體、公眾都會群起而攻之吧？況且香港市場小，牙力有限。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2019年1月12日。