2017年8月19日 星期六
2017年8月16日 星期三
2017年8月5日 星期六
醫療格局
公立醫院在夏季也告急，我在周刊專欄寫了一篇文章，有點感慨：人口老化的威力很大。
仍在醫管局熱廚房做總監的張偉麟醫生在專欄的文章寫得具體：今年夏天和去年比較，公立醫院的住院病人中，65歲以上的病人增加了24%，80歲以上更增加了27%。
對這些數字可以作不同的詮釋。一是數字說明勞福局局長羅致光警告的「高齡海嘯」(silver tsunami) 已經淹至；二是數字反映了今年夏季流感比去年厲害，即使人口不是急劇老化，也有許多長者因迸發症入院。當然更可能是兩者的組合。
無論是哪一種詮釋，都指向同一問題：醫院的服務容量已經超負荷。今次夏季流感無論如何仍未算是特大的流感潮，要是流感潮再大一倍，醫院肯定會「斷擔挑」。
過去七年醫管局試圖在「問責」的框架下滿足市民期望，各方都未曾真正面對結構性的難題，只在逐一醫療熱點上攻防。當人口進入高速老化時期，總有一天要面對：在固有格局底下，公立醫院無法好好照顧市民。我認為，大家要尋找新鮮的切入點，挑戰固有格局。
提起要挑戰固有格局，可能立刻會出現這種情況：有人主張大幅增加醫療硬件和人手；有人主張增加基層醫療；有人批評公共醫療大象順便贈幾句「肥上瘦下」、「管理不善」之類；各取所需，總之在大辯論中盡量發出聲音。
重覆又重覆，講一輪又冷卻一輪，年年難過年年過，這也是固有格局。
我這也是在盡力發聲，希望有助共同面對困難。增加醫院病床和人手、增加基層醫療、更新公共醫療管理，我都贊同，但相信關鍵是改進醫療模式，特別是多專科、科技主導、醫生主導的模式，如果並不對應高齡多病的長者的身心需要，就要優先檢討。除此之外，推廣「醫社合作」會有幫助(但要對焦) ；在家和在院舍的紓緩治療照顧，以至在院舍善終，都應該優先推動推行。
真的很心急啊！
原載 《信報》「醫三百」專欄，2017年8月5日，經修節。
2017年8月2日 星期三
回到七年前？
這幾個月醫療事故好像此起彼落，病人、家屬、醫護人員、背後聲援的組織，各自鼓躁。然後春季流感潮淹至，醫院遍地開花，病人等候時間惡化，林鄭月娥特首也要擇周日親往伊利沙伯醫院視察，要求醫管局盡力制訂方案應對。我人已經不在醫管局，但有親人在公立醫院最前線工作，對超負荷的急症室和病房那種苦戰仍然有些感同身受。
老友問我，七年前你調任醫管局總部，不是幫手救火，改善工作環境嗎？後來處理醫療事故和管理病人服務質素，靜得一陣子，現在又到七年前？是否打回原形？爆煲難以避免？
一輪急問，難以招架，我只能簡單地答：管理上做的，並不只是救眼前的火，穩住局面常是為應付與日俱增的需求。人口老化的威力並不是字面上就可理解。而且，體制上的癥結，完全不是靠急症室略為加價，就能期望搔得著癢處。
因為在醫管局還有一些榮譽顧問職務，我仍可享用一些內部資源，得益之一是可以透過內聯網讀有關醫療的電子剪報。最近我看了一些十多年前的醫療剪報，嘗試以某種「大數據」視點回顧當年香港的醫療議題。不識廬山真面目，只緣身在此山中，現在回頭看，2003年沙士前後真是關鍵。
當時經歷不理三七二十一的公共財政緊縮瘦身；然後政府幾乎擇日上馬的醫療融資改革馬前失蹄，然後社會就放棄面對結構性的難題，變成日後只在逐一醫療熱點上攻防和爭抝。
當年我在一篇專欄文章有點疑惑： 1992年醫管局接管全港政府醫院和補助醫院，統一改革，至2006年的頭十四年，變革很多，進步不少，但是說不清楚整體目標與方向。我開玩笑說，公共醫療「逢七而變」，醫管局成立後享受了金光閃閃的七年發展，把破舊的公立醫院變身為面向中產期望的現代醫療；第七年就醫療緊縮，緊縮了七年，內癆外傷，忽然香港不再喊窮了，又擺好姿勢，放下身段再出發，要在「問責」的框架下滿足市民期望。
2006再過十四年是2020。未來數年是人口老化的高速期，或者「問責」的鐘擺要回頭了。有一天我們要承認，這樣的格局底下，無法持續地滿足市民期望。正面一些看，要尋找新鮮的切入點，挑戰固有格局，才有希望好好照顧市民。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2017年8月2日。
2017年7月23日 星期日
2017年7月22日 星期六
醫治劉曉波
劉曉波在瀋陽中國醫科大學第一附屬醫院病逝，他是末期肝癌病人，又是帶罪之身。他的意願是出國就醫，《環球時報》的社論說〈劉曉波的癌症治療不能被政治化〉。他垂危時，遇上香港DSE放榜，如常出了幾位「狀元」，除了一位全都選擇讀醫科，好事的記者問他們是否贊成讓劉出國，贊成的比較多，有一位說，從醫生角度，不應考慮其政治背景，應以病人利益出發。另一位說得更明白：希望大家不要用政治角度看，應以最符合劉的意願和健康的醫療方案。
從保外就醫到病歿，只有一個多月。他去世前十多天，中國政府讓德國醫學教授Markus W Buchler和美國Joseph
M. Herman教授參加會診，說他們也認同中國醫生的診斷，使用「姑息治療」(香港稱為紓緩治療) 。 不過外國專家也說或許存在其他選擇，例如放射治療。
後來，不知如何，卻又變成積極搶救，包括洗腎，甚至建議駁呼吸機，只是家屬反對才沒有插喉。這可不是「姑息治療」了。整體的感覺是，希望大家看見醫療團隊已經盡力，即使送他出國也不能得到更好的醫治。他死後，消息又說，是在外國教授會診時，劉曉波才第一次表達想出國就醫的意願，似乎暗示是因為提出得晚了，轉運不安全，因而不適合出國治療。
醫治一個末期癌症病人，做得好不好，主要的尺度不是能否用盡醫療手段延長幾天生命。在西方社會，重點是尊重病人意願；在中國和東亞一些社會，可以加上親人意願。越近臨終，越是不應由醫生界定何謂病人的最佳利益。
但是從外面看，我的最大疑惑不在他到底應否出國，而在他保外就醫之前，到底是得到什麼樣的醫治。有段流出來的短片展示他提起雙手放在後枕，接受CT掃描。這本是為了証明在獄中也有得到診斷檢查，問題是片中的他精神尚好，並未見末期癌病消瘦，應該是好幾個月前的錄像。那麼我的疑惑是，CT不可能照不出肝癌腫瘤，即是他很早便已被診斷了，診斷之後，他們有沒有及早給他治療？
人都死了，火化成灰，問也無意義？不一定。在盡量體面的臨終醫療之前，監獄當局有無疏忽，並不是一個政治問題，也與外國是否施壓干預無關。
原載 《信報》「醫三百」專欄，2017年7月22日，經修節。
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