怎樣擁抱基因檢測 (上)

在千禧年以前，基因檢測(Genetic Test) 純是醫學範圍內的事，為協助醫療與研究人員評估與基因遺傳有關的疾病。使用的方法主要是觀察染色體結構和檢測基因的功能表現(例如指揮細胞製造新陳代謝必需的酵素)有無異常。千禧年後，人類DNA序列被完整破解(在2003年基本完成) ，再過十年，新一代的DNA定序(DNA Sequencing) 技術掀起翻天覆地的變化，檢測的概念和應用也隨之翻天覆地，範圍大大超越了醫學診斷。這是貨真價實的「破壞性創新」(Disruptive innovation) 。來到2018年末，可以斷言，「勇敢新世界」已經來臨。問題是：當新科技登堂入室，社會準備好了嗎？

登堂入室的第一個條件是價格陡降。最初，全球花了30億美元才破解人類的基因組圖譜。用第一代科技，要排序一套人類基因體需9千多萬美元；到2014年，以全新的「次世代」定序技術，價格已降至1000美元，現時更低。

然後是想像力的發揮。個人的基因DNA定序可以應用於無數範圍。公眾常聽到的是診治癌症。癌病有DNA突變，目前各種癌症已逐漸以DNA的突變類型作為分類依據，改變了傳統以器官解剖和細胞組織分類的模式。這是因為突變的類型對癌病的治療和病情預測往住有指導作用，例如某些突變類型適合使用某種標靶藥或免疫療法，另一些類型卻是沒反應。這就成為「個人化醫學」的基礎。

DNA定序也用於篩檢測試，讓具有腫瘤疾病傾向的家族成員可以及早被篩檢出來。這方面的應用沒有什麼倫理爭議，只有病人是否能負擔的憂慮。

DNA資訊越多越好？

DNA定序應用於產前檢測，挑戰就大一些。主要的兩難是：應該針對性檢測個別的基因變異 (即是懷疑一種疾病才檢測一組基因) ，還是漁翁撒網，索性把整個基因組近二萬條基因的DNA完全定序(稱為WGS)？後者的誘因不小，一來價格已降，二來有些罕見的基因疾病在臨床上不易診斷，有懷疑才逐步檢測，有走漏眼之虞。

DNA定序的資訊是否越多越好？WGS會發現許多變異，有些只是人口基因分佈中的良性的變異；有些變異不能確定是良性還是與疾病有關聯；有些已知與疾病有關聯但又不等於會發病；有些已知未來很可能發病但無藥可治…。美國疾病控制局（CDC）警告，許多數據仍然不完整，有時互相衝突，定序個人的整個基因組未必提供有用的資訊。

巨量資訊帶來的很可能是焦慮，如果提供商業性的基因組定序的公司缺乏專業和企業倫理，發出的報告是基於不及格的資訊詮釋，又缺乏真正專業的醫療輔導，消費者就會變「羊牯」。 父母愛孩子，願意付出很多，在哈佛大學附屬醫院和波士頓兒童醫院進行的研究發現，父母一方面很樂意聽取基因組定序的大量結果，但也出現憂慮、苦惱與誤解。

一個孩子一出生就被貼上許多的基因變異標記，對性格成長是禍是福？

在商業市場，為孩子做基因組定序是商機。今時的父母都不想孩子輸在起跑線，相關產品應運而生。一間公司向記者表示，會針對性提供「學前測試」產品，讓父母可透過基因測試發掘孩子專長、「因材施教」。假設是，我們已經可以從基因組定序窺見孩子的天賦與強弱項，培養塑造以求出人頭地。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年11月25日，經撮錄，分兩篇上載。

書紛飛

在《有詩的時候》(香港三聯，2017)書中，我插入了一段早些年對大姐的悼念。那是關於妹妹寫一首小詩，印在大姐喪禮的紀念小冊子。小詩是英文，我中譯。我的翻譯筆調濃烈，反映自己傷痛的情緒，不大忠於原作。大姐夫有很好的文字素養，改譯下半闕，成為一個溫文版本。(188-190頁)

原詩的下半首是：「We are who we are \ Because of you \ We will be who we’ll be \ Also because of you」，我譯作「我們是誰 \ 要不是有你 \ 我們是誰 \ 我們會是誰」；姐夫譯得平和，一如其人：「我們有今日 \ 因爲有你 \ 也因爲有你 \ 我們有明天」。

那是2010年6月的事。今年10月，輪到大姐夫的病來到晚期。他在東區醫院腫瘤科J6病房得到很好的醫護照顧，還有教會義工。11月初一個晚上，我忽然預感他正在彌留，但前一晚去探望時他維生指數還好，這晚就未再去。夜裡卻睡不穩，腦海浮生一個映像：許多本書在空間緩緩飛動，有如送別。這不是做夢。凌晨起來寫了一首小詩，詩的後半闕：

想起躺在白色床單上面的你

藥水氣味

你在淡出這個城市，神志昏昏

我自想時

空氣中飄舞昔年書架上的書

你的書架，我曾伸手抓著一本蓮的聯想

少年讀詩

以為詩是空靈的氤氳和安靜的懷想

而今天晩上

書紛紛飛

麻雀紛飛

抓不住

心事如麻

中學時期，我偶然從大姐的小書架取閱余光中《蓮的聯想》，初次窺見新詩的世界。當年是大姐夫與大姐還只是拍拖階段的文藝青年朋友，同在一個文藝世界，我其實不知那是誰的書。大姐夫在臺灣念大學，我就認定他是書的主人。

寫下小詩之後，早上再去探望一轉。到黃昏，大姐夫去世，我沒有機會問他誰是《蓮的聯想》的主人了。大姐夫1942年出生，姓陳，我們稱他「陳老兄」，那應是當年大姐的發明。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年11月17日。

圖片來源：我拍我秀-摄影俱樂部-嘉興19楼

旅途辯論生死

《死亡預約》是《蘋果》「動新聞」探討安樂死正反角度的專題，一連五集，10月23日第一集訪問的醫生主角是瑪麗醫院深切治療科陳醫生。他問，用盡一切深切治療方法延遲病人死亡有沒有意思？醫術專精的醫生也困惑。專題也輯錄了我的幾句評論。我做過不少有關安樂死的訪問，更多是研討，經常保持冷靜甚至有些抽離，因為擔心這是一個感性容易淹過理性的題目。

最近一次家人旅行，在輕輕鬆鬆的旅途上，意外地辯論起生死來了，熱烈得有些面紅耳赤。

讓我驚訝的是， 姊妹和她們的另一半大多不認同我對安樂死利弊的平穩的分析。 我一貫的說法是：在個別極端痛苦的病人案例中辯論安樂死，病人痛苦贏得同情，辯論往往傾向於贊成安樂死，但是放在政策層面，安樂死合法化就讓人有很多顧慮。對於影響所有人的政策或法律， 必須加倍謹慎， 以防輕率濫用。在醫療服務和晚期護理服務不足的社會，安樂死會否被當成the easy way out？ 合法化安樂死，讓病人選擇死亡，社會可減輕負擔？

當安樂死合法化， 隨著時間的推移， 照顧弱者的文化會否變得薄弱？ 生命的內在價值可會否被輕視？ 即使這看來想得太闊太遠，但憂慮是真實的，並非杞人憂天。

對這些分析，我的家人卻同樣感到驚訝。首先， 他們說， 為什麼個人的抉擇要受到這種種社會層面的顧慮所限制？如何看待生命是價值觀的問題，人類社會的價值觀不是一直在改變嗎？法律和社會風俗的變遷可以非常大。事實上有些國家正在讓安樂死和協助自殺合法化。抵制安樂死是否在抵擋潮流，拖著時代前進的後腿？即使沒有極端的病痛，如果有人活過美好人生，來到某一點滿足了，真的想離去，他不應該得到協助實現心願嗎？

這又回到社會對個人意願的合理限制的問題。在內心深處， 我對個人有死亡權利的提法感到不自在，因為深知現實中我們的醫療和晚期護理還有這許多可以改進的空間。節制令病人恐懼的入侵式治療，尊重意願，應是優先議題，不要馬上跳到安樂死吧。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年11月3日。

資助昂貴醫藥的倫理想法(二)

(續)

量化計算與惻隱

在醫療，道德直覺卻常是以惻隱之心關顧弱者和無助的人，而不是首先從功利主義出發。

早前向特首提交陳情書，希望引入新藥的脊髓肌肉萎縮症患者港大女生周佩珊，就是觸動了人的惻隱，令政府優先考慮如何資助他們需要的昂貴藥物。周佩珊說，得到使用新藥後身體明顯好轉，同學老師也覺得她有改善。如果堅持量化，這樣程度的好轉還是不一定符合成本效益的，但在一個具體地觸動人心的個案，成本效益就不是主要考慮。

與稀有疾病相關的倫理原則還有一項是「不放棄」原則（Principle of Non-abandonment）。在一些疾病，如果功利先行的決策會變成放棄某些病人，就必須三思。

「配給」有時像各類病人之間的「困獸鬥」。爭取醫療資源是否「零和遊戲」？當病人組織起來齊心爭取，而社會支持，整體的醫療資源是可以增加的。這也是近年香港公共醫療撥款增加的其中一個因素。香港庫房並不窮，多撥款減少「配給」的壓力合乎時宜。長遠看，這只是暫且忘記，即使富裕，醫療的可持續性和醫療通脹仍是巨大挑戰。

「孤兒藥」藥廠有責

關於昂貴醫藥的倫理討論，近年國際焦點還有一個：跨國藥廠藥商為奇貨可居的新藥訂定超級昂貴的天價，在商言商，是否無可非議？

每年藥費以百萬計、治療罕見疾病的藥物曾被稱為「孤兒藥」（Orphan Drug）。因為市場太小，藥廠不願為患者投資開發。美國和歐盟於是訂立「孤兒藥」，為符合要求的「孤兒藥」提供專賣權和各種優惠，開發的藥物隨之大增。2015年全美銷售額最高的10款藥物中，竟有7款屬「孤兒藥」。這引發「紅眼症」，「孤兒」是否變成「寵兒」？

在中國大陸，「因病致貧」是大問題，天價藥物是幫兇。2018年9月15日，中國的談判專家組與12家跨國藥廠企業就抗癌藥品完成價格談判，個別藥品的價格減幅達七成。一個藥廠的中國腫瘤事業部高級總監接受央視採訪時說，這是給了全球最低的一個價格。

為什麼肯減價？因為這是在醫保範圍內的談判，藥廠「以價換量」，醫保新覆蓋17種昂貴抗癌藥品，藥廠可以大大提升銷售量。

這樣看時，關於資助昂貴醫藥的倫理想法，實在有必要讓視角開闊一些。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年10月29日，分兩篇撮錄。

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資助昂貴醫藥的倫理想法 (一)

昂貴醫藥令病人難以負擔，是政治問題也是醫療倫理問題。香港的醫療政策，向來有這一道原則：「不應有人因缺乏金錢而不能獲得適當醫療。」這道原則甚至寫入《醫院管理局條例》。就醫管局的職能，第18條列明醫管局可就公眾使用醫院服務須付的費用，向食物及衛生局局長作出建議，建議須顧及以上原則。這基本上是一道倫理原則。問題有兩個：一是何謂適當？二是醫療資源有限，而日新月異的醫療非常昂貴，真的人人可以獲得嗎？面對非常昂貴的治療，有限的資源應當如何分配？

一旦這樣提出問題，馬上要接受兩個前提。第一，沒有一個病人或一類病人可以期望無上限的醫藥資助。因為資源分配要考慮機會成本。第二，資源分配必須公平而合理。

讀者會注意到，「不應有人因缺乏金錢而不能獲得適當醫療」這一道原則，基本上就是從公平原則出發。香港是一個經濟和商業主導的社會，但在醫療，這原則重視公平而非功利。

醫療「配給」是難題

關於醫療資源分配，有論者認為，這本質上是一個「配給」（Rationing）的難題。經歷過二次大戰和戰後貧困的人，都深刻知道「配給」是怎樣的。每人分到一些食物，沒有人可以完全飽腹；每家分到一些煤炭燃油，沒有家庭足夠取暖過冬。這個概念用於醫療資源分配還是十分困難。每個病人平均分一點醫療，結果可能是「平等地」失救。外科醫生不可以做十分一個手術，深切治療病床不能每人輪流用一天。

考慮治療效益是不可避免的。資源有限，高效益的治療似乎應該優先。

醫療也有經濟學。從經濟學角度，治療的效益是可以量化的。基本概念是成本效益分析（CEA）。

 人皆有死，而無論預防或治療，原則上應可減少死亡、延長壽命，或減少殘障增益功能，或減少痛苦提升生命質量。這些可以用定量工具作換算。最常用的指標是QALY（Quality-adjusted Life Years，質量調整壽命年）。在英國，國立臨床卓越研究院（NICE）就政府應否資助昂貴的新療法提供專家建議，一個重要考慮因素便是使用諸如QALY這樣的工具進行成本效益分析。在傷殘病類，也可以使用DALY（Disability-adjusted Life Years，殘疾調整壽命年）。

量化計算試圖採用理性和相對客觀方法來解決倫理難題，有一定的參考價值，但如果狹窄地以「成本效益最大化」作為指導思想，是會衍生各種奇怪的有違道德直覺的結果。例如，在同一種病，昂貴的救命治療用年輕病人，會比拯救年老病人賺得更多QALY，長者應該視作次等病人？又例如在不少罕見疾病，以QALY量度的治療效益不大，是否根本不值得使用昂貴藥物？末期病人剩下的最後日子不多，因此不值得發展紓緩治療？

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年10月29日，分兩篇撮錄。

最喜愛的道別歌

這一篇（《東周刊》專欄）向讀者告別，也是感謝醫管局肯從專欄放我走。告別篇寫什麼好呢？我想談最喜愛的道別歌。麻煩是：喜愛的道別歌有兩首，哪首是最愛？

第一首你一定猜到：Auld Lang Syne。這原本是蘇格蘭詩人Robert Burns在1788年寫的小詩，歌的前身是古民謠。有一年聖誕節前，年近歲末，Burns見老友相聚的歡欣情景，想起一首用蘇格蘭本土語Gaelic 唱的古謠，重新編曲和填上新詞，成為全球翻唱最多的歌。

這首歌起頭兩句和一段chorus人人記得，我愛中間幾節的詩意感慨，一段是：We two have run about the slopes / and picked the daisies fine / But we've wandered many a weary foot / since auld lang syne。我會這樣譯：「我倆曾奔跑在山坡上 / 採摘小菊滿懷 / 如今我們浪蕩歸來 / 再不見那好時光」。

第二首沒有那麼流行，是李叔同的《送別》。歌詞文氣古雅，我一直誤以為是中文原創作品。歌的原作者卻是畢業於哈佛的外科醫生J. P. Ordway (1824 –1880) 。他曾於美國內戰時期自願上前線當軍醫。

與Auld Lang Syne一樣，這歌也來自民謠，Dr. Ordway把民謠改寫成為Dreaming of Home and Mother（《夢見家園與慈母》）。這歌在美國民間流行，流傳到日本，又深獲日本人的喜愛。李叔同年輕時留學日本，一聽就深為感動，歸國之後填上歌詞傳誦至今。

《送別》有很多不同的版本。有心人考查了各個版本的來由，認為原詞可能是這一首：

長亭外，古道邊，芳草碧連天，

晚風拂柳笛聲殘，夕陽山外山。

天之涯，地之角，知交半零落。

一觚濁酒盡餘歡，今宵別夢寒。

李叔同是天才橫溢的藝術家，有許多創先河紀錄，他最早在中國用五線譜作曲、組織中國話劇第一個演出團體、第一個在中國教授裸體寫生。在藝術天賦綻放的年華(38歲) ，他在杭州虎跑寺出家，修持律宗，法號弘一大師，暮年自號「晚晴老人」。

人生一程一程的道別，大大小小，愛晚晴是很好的境界。拿兩首歌的歌詞相比，我的至愛是「夕陽山外山」。

《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年10月24日。

生命晚期好好安排

今年施政報告，一樁我關心的事項見不到有新聞報道，看了立法會答問又翻了報章再上網還是不見，於是納悶：施政報告是不是遺漏了？這可能比禁電子煙更為迫切啊！最後下載了施政報告全文，才找到了。

195段： 「為讓晚期病人就他們的治療及護理安排有更多選擇，政府會於2019年就預設醫療指示及相關晚期照顧服務的安排諮詢公眾。」高興見到施政報告這一段，簡要而實在，希望來年有關香港人的生命晚期安排可以行前一大步。

這應是承接2017年的施政報告，其中163段說醫管局已就紓緩治療服務制訂策略框架，會訂具體指引，使更多末期病患者能在醫院及社區獲得紓緩治療及臨終護理服務。

過去一年參與了醫管局預設照顧計劃(advance care planning，簡稱ACP) 的指引制訂工作，也為理順它與預設醫療指示(AD) 的關係。生命晚期的治療及護理安排，需要尊重病人意願，也需良好的配套。有一些現存障礙，是與法例有關，不是醫護人員可以克服的。這些障礙有機會便反映，也得到食衛局同事聆聽，因此，來到施政報告出台，就有些期望。港事千頭萬緒，每個人著緊的事情不一樣，什麼是重要的事，可能是「觀點與角度」問題，但也有一定的客觀性。生命晚期的治療及護理安排，關乎每一個人。

香港缺乏生死教育，揾食的生活節奏也不會讓人有多少時間靜思。這是一個「唔得閑病」也「唔得閑死」的城市，總要遇上大病，才來面對治療上的種種挑戰。因為總是臨急上陣，治療的抉擇就只能靠醫生，而醫生也「唔得閑」，在重大的治療抉擇也只顧得上解說技術性的資料的話，不很妥當吧？

病者意願是什麼？不是揀A餐B餐那麼簡單。乍聞診斷時，很多病人的反應是一陣茫然。這就是預設照顧計劃的重要性，用一些時間，逐步對話，分段也可以弄清楚病者意願，如有需要可以訂立具法律效力的醫療指示。有了這些，還需法例上與醫護系統配合，才可以安心。既然「一路好走」是向死者祝福，那麼更應該努力協助生命晚期病人好好走好生命晚期這一程。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年10月21日。

 圖片來源：jfdaily.com