火災慘劇的魚骨圖

大火災發生後的第7天，特首宣佈將成立由法官主持的「獨立委員會」，審視大火迅速蔓延原因及相關問題。這沒有法定的傳召證人和調查權力，或者在現今的政治環境，只能做到這樣。

特首列舉委員會審視的八個範圍，看來夠闊，但闊度之外，深度同樣（或者更加）重要，法官應有能力抽絲剝繭剖析因由。孰令致之？尋根究底不要留有餘地。

我以前的工作崗位不時要參與重大醫療事故的檢討，有一個方法用於「根本原因分析」（簡稱「根由分析」），歷久常新。它的正式名稱是石川圖（Ishikawa Diagram），俗稱魚骨圖（fishbone Diagram）。

魚頭是界定要檢討的問題。在這事故，那是急劇失控的屋苑維修大火；主骨是「火燒連環船」；在主骨的上方和下方再畫出大骨，代表成因要素的範疇，一般會包括人（人員）、機（設備）、物（材料）、法（方法）、環（環境），可以增添。這些要素進一步細分為更小的部分，以中骨、小骨揭示問題背後的複雜性。在宏福苑慘劇，物料因素很明顯，但人為因素是最主要的，要一層層畫清楚底下的衰壞、失職和失能。「機」包括防火設備；「法」包括投標制度、業主立案法團的運作。

細骨最重要。不要停止在「有壞人埋沒良知貪圖小利」的層次。為什麼「壞人」可以為所欲為？為什麼多年來各種民間吹哨完全不起作用？孰令致之？問到底才有希望最終呈現怪魚的全貌。

《明報》副刊「明明如月」專欄，9/12/2025刊出。