醫生協助病人死？

1月12日，哈佛大學哲學教授Frances Kamm來中文大學生命倫理中心講一場關於安樂死的課。她問：在道德哲學上，醫生絕不可以協助病人安樂死嗎？

她分四段立論，再加上「思維實驗」變化情景分析推敲。取一個焦點：「較小的惡」（lesser bad）。假設有病人面臨永久昏迷，醫生治療上要令得病人有短暫的嚴重痛楚，才可以讓他免於昏迷，此時此刻短暫疼痛遠不及永久昏迷的情況壞，相比之下就是「較小的惡」，我們不會認為醫生在這情景有意圖地弄痛病人是不道德的。

Kamm緊接着提出，如果我們普遍都認同醫生在以上這種假設的情況下可以這樣做，那麼，在另一特殊情況，醫生其實亦可以協助病人安樂死。這情景是當病人在承受巨大的痛苦，需要大劑量得可以致命的嗎啡才能止痛，醫生為病人注射致命的嗎啡，在道德上應可接受，因為對於尋求安樂死的病人來說，終止生命相比於巨大痛苦是「較小的惡」。

大會特別安排了謝俊仁醫生作評論人。謝醫生指出Kamm的四段立論的第一步並不符合現實臨床情景，因為現代舒緩治療上並不會這樣使用致命的大劑量嗎啡。醫學上容許用嗎啡止痛不能成為支持安樂死的理據。謝醫生亦指出，即使倡議安樂死合法化的出發點是減輕末期病人的生理痛楚，但假以時日，滑坡後果（slippery slope）在現實中是會出現，實際上今天已經在荷蘭與比利時發生：合法化的範圍越來越闊，心理痛苦、心靈痛苦，都變成申請安樂死的理由，沒有嚴重身體疾病者，亦可以因此而死去。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄，2018年2月12日，這是撮錄。

越是越奇怪了

那是去年初秋，我想著寫一本題材有些冷門的書，起了個頭，覺得老氣橫秋。現在自己作為讀者都怕老氣橫秋的書（年輕時倒不怕），便想，這本書應該用新鮮好奇的心情下筆。即是怎樣？

無端想起《愛麗絲夢游仙境》其中小女孩愛麗絲一句驚嘆：「Curiouser and curiouser！」一個晴空蔚藍早上，校園的樹梢初見橘黃顏色，我到大學書店找這本書，熱心的店員為我找到商務印書館的中英對照版本，精裝本，才78元。

「Curiouser」 很難譯的，因為這根本不是一個正確的英文字。愛麗絲在夢中驚嘆自己遭遇上稀奇古怪的事，而且往下越來越離奇了。正確的英語應該是「more and more curious」，而不是把「-er」直接加在後面。

我可以算是再讀《愛麗絲夢游仙境》。年輕時拿起過這本書，隨便流覽一下，不覺得怎樣，現在重頭讀。這是有趣的故事，機智富想像力，也諷刺了那樣一個世界：玩弄語言，荒誕當成合理。愛麗絲合邏輯的說話被捉字蝨抽秤，她自己也給弄昏頭腦變得有時語無倫次。

譯者吳鈞陶這樣譯：「越是越奇怪，越是越奇怪了！」

書的開頭是愛麗絲在河邊草地上追兔子，掉進深不可測的洞裡。她落在一堆枯枝上，沒受傷。再去追兔子時，發現身在一個有許多道門的大廳堂裡，所有門都鎖上。在大廳裡有一張三條腿的小桌子，實心玻璃做的，上面有一把小小的金鑰匙， 鑰匙很小， 門上的鎖全都對不上。 然後，她發現了一扇小門，用小鑰匙打開了，但是這樣一個小門口， 她絕對通不過去。

她又發現桌子上有個小瓶子，大字標籤：「喝我呀！」這會否有毒呢？她真的喝下去，身軀霎時變小，可以通過那扇小得像老鼠洞的門了。

近來我想著另一個女孩做夢的故事。女孩追兔子，掉進洞裡，有識之士老氣橫秋地教訓她：你是咎由自取！若不是好奇去追兔子，就不會來到這個大廳堂，面對著許多道鎖上了的門。他又有點前言不對後語地忠告：不要埋怨門口太窄，喝這瓶藥吧，喝了變小就可以入門，裡面有美麗的大庭園呀！

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年2月10日。

圖片來源：c8.alamy.com

熱情點擊之謎

六年前開了一個blog《區聞海小記》，那是梁唐角逐特首、報章深挖唐家大宅僭建左右大局的時節，社會氛圍令我感覺陌生，在《明報》副刊寫了二十多年的《大夫小記》專欄也有疲態，下筆呆滯，就做自由人改寫網誌。勤快地寫了四年，又呆滯了，現在用作轉貼在這兒和別處的專欄文章，多謝讀者依舊來訪。

在報章寫專欄像開地舖，人流很多；寫網誌博客像樓上書店，日常冷清要等人專程摸上門。專欄文章總有一萬幾千人閱讀吧？網誌如果每篇有一百幾十次點擊已經不俗，如果招徠到幾百讀者可算熱鬧，更罕有地，一篇文章上千次點擊，簡直神奇，一年可能只發生一次。

熱情點擊是怎樣發生的呢？這在我一直是個謎。本篇插圖是我的文章點擊排行榜，請一起參詳，有沒有可以掌握的規律？第七、第八位可能不在參詳之列，一篇借區樂民起題，一篇借沈旭暉落筆，讀者可能只是他們的粉絲，並非文章本身高質素。

第五位〈沒有重傷〉寫在2014年七一遊行之後，當日「預演佔中」，我在醫管局管重大事故控制中心，同事通宵監察事件，最後警方清場沒有暴力，無人重傷，大家鬆一口氣。整個事件只有零星衝突輕傷，亦有人是暑熱中不適給送往急症室，都屬輕微個案。我寫時頗有些感想，說這種在大型集會的整體上的各方自我節制，真是得來不易，是香港要珍重的東西。文章多點擊，因為這是不平常的時刻不平靜的社會？

第三位令我莫名其妙，那只是貼出一張文革批鬥豐子愷的宣傳海報，加上感言，只有64個字，卻有許多讀者。

第二位〈幽默面對死亡〉是引述醫管局周年研討會的主講嘉賓，有調查訪問病情已屆末期的病人，發現他們在剩下幾個月生命時，除了希望控制病痛和維持尊嚴，最想見到身邊的醫護人員和家人保持幽默感。我找了一些有幽默感的墓誌銘，讀者有共鳴。好死真是港人普遍的心底願望？

一躍而上榜首的是去年底轉載自本欄的一篇〈關懷，還是自保？〉文章盼望香港不要因為防禦式醫療而丟失醫護關懷，寫時覺得「老餅」，為何有熱情點擊？真摸不著頭腦。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年1月27日。

合理地做人

最近旁聽了中大哲學系一個研討會，高興增進了一些想法。去的時候以為未必完全聽得懂的，卻是津津有味。主題是「公共理性」(public reason)，三種哲學思想切磋交鋒，看看「道不同」是否也可以「相為謀」。

我去聽，有一半原因被「公共理性」這個概念吸引，尤其有感於近年香港的公共空間四分五裂，或者五窮六絕，人人有自己的一套邏輯，持不同的價值觀的人真的可能理性對話嗎？

這次研討的學者分別從三種哲學思想出發：天主教的自然法則、儒家思想、自由主義哲學。不是各有各講，是講了接受質疑詰問，回應，再有一位學者以抽離於三種哲學的角度問問題。這個形式很有活力。

這裡的讀者當然不會有太大興趣聽哲學課，但姑且來聽聽我「長進」了什麼。

一是「公共理性」並不是泛泛而談叫大家來公共空間理性對話一下。每個人做人處事有私人的一套信念、價值觀、道理以至執著；在政府施政也一樣。問題因而是，在什麼事情上，應該把道理放在公共空間，接受其他人或眾人的檢視與發問？「私人理性」如果不讓別人的理性發問質疑，自己肯定自己，就永遠進入不了「公共理性」。

二是我以為已經熟知普通法裡a reasonable person概念，原來未認識倫理學上豐富的討論。在審訊中，法官或陪審團有時會採用a reasonable person來定是非對錯的標準：一個理性的普通人從旁看，會認為辯解合理嗎？這個概念也延伸到醫學倫理。

我一向有點疑問：誰才算是一個合理的人，怎樣界定？在研討會有講者引述哲學家T. M. Scanlon精簡的提法：我們是與他人共同的生活的，有責任理會他人的想法；「合理的人」不是單單為自己的立場提出言之成理的解釋就算數，他必定也願意聽取他人的不同意見，和背後的理由。

聽過研討，車回家途中想起《論語》一段話：「君子之於天下也，無適也，無莫也，義之與比。」天下是公共的，「無適」是不絕對執著一邊，「無莫」是不絕對否定一邊。但這不是和稀泥，是提醒人先入為主可以成為偏執。「義之與比」就是做合於道義的事。在現代社會，怎樣才是合於道義或公義，無論在政府或個人層面，應該可以用「公共理性」討論。

原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年1月17日。

色彩繽紛心情

      2017年尾一個早上在校園路上，從YIA Building行返王福元樓，見到色彩繽紛，今天念起那色彩繽紛心情。

醫學倫理看安樂死 (《生命倫理線》 部分)

關懷的醫學倫理

醫學倫理對安樂死和醫生協助自殺的關注，除了因為動機層面難以調和「救護病人」與「令病人致死」的矛盾，更擔心的是「滑坡問題」(slippery slope problem)，即是擔心一旦開了頭，當人們習慣了讓末期病人在協助下自殺當作解脫方式，之後會否擴散至涵蓋根本沒有末期疾病的病人？現時在荷蘭和比利時，這看來已經在發生：沒有末期疾病而只是心靈痛楚的人也可以選擇安樂死。再進一步，神志上不能自主的病人，例如認知障礙長者，是否又要給予「解脫」？荷蘭政府甚至有意草擬法案，容許醫生為自覺「生命已完成」(life is complete) 的人士安排協助死亡。一個人自覺「活夠了」，醫生就協助他安樂死？

醫學倫理的起點是醫者關懷，和認真的倫理思考。2015年加州通過醫生協助自殺的法案之後，美國(內科)醫師學院(American College of Physicians) 的「倫理、專業、人權委員會」委託法律和醫學學者用一年多時間檢示「醫生協助自殺」這個課題，反覆討論，最後擬定一份七千多字立場書，在2017年10月發佈。文件詳徵博引，但引言部分有感性一段：

「垂死病人的痛苦可以是巨大的，或由身體症狀引起，如疼痛和噁心；或因心理狀況，如抑鬱和焦慮；或依賴身邊的人又與他們有未解決的衝突，造成人際痛苦；或因存在於絕望、失尊嚴而屈辱、或者覺得生命意義在個人而言已經結束，只剩下生物軀體還在。對一些病痛苦的人，能控制如何死亡、幾時死亡，可能會帶來一絲安慰。然而，要醫學來解脫所有人類痛苦(all human suffering)是否合理呢？正如醫學不能消滅死亡一樣，醫學也不能消滅所有人類痛苦。支持和反對醫生協助自殺的人同樣希望減輕垂死病人的痛苦，醫生亦有道德義務提供適當的紓緩治療和臨終關懷。然而，以醫生協助自殺作為控制垂死者痛苦與死亡過程的手段，真的屬於醫學的初衷和範圍？」

原載 《信報》「生命倫理線」專欄，2018年1月15日，一組兩篇文章，這兒節錄一篇。

掉進盲點裡

上周五瑪麗醫院公布了調查結果，就去年進行一宗換肝手術期間，負責監督手術的臨床副教授離開手術室三小時事件，報告認為「不必要」及「可以避免」。

當日社會嘩然，行內也多議論。恰巧我在一次醫學倫理導修課擔任客席評論員，主持人以新鮮熱辣的「離開手術室事件」帶起討論，我也就提供了一些思考角度。我提醒同學，當發生醫療事故，人人也會作道德判斷，但弄清楚事實和界定問題至關重要。這其實亦是自己經驗之談。

除了操守的角度，根據當時已公開報道而沒有爭議的資料，最少還有兩個焦點。

一是臨床管理。有同學識得問，為何一個團隊會沒有事先安排應急的制度？我看在教學醫院，涉及由大學聘用兼職的醫生教授，再使用兼職的人手的一部分時間，投放在醫院不定時的工夫如大手術上面，難度很高，管理上很易跌落縫隙，而且有風險。今次事件就暴露了風險。

我問同學，一個技術優秀也建立了一些社會名聲的醫生，怎麼會做這樣有損口碑信譽的決定？他不大可能假定這事情不會曝光。換言之，他以為曝光了亦有說得過去的解釋？

無論在公立醫院或私營服務，醫生分身乏術是常有的事。醫生分配時間也就是在分配稀有的醫療資源。如果把決定看成為醫生個人分配時間的一件事，可能會很實際地想：面前這個病人多麻醉一會的風險並不大；外面那個病人得到照顧會得益。從當初透露出來的解釋，似乎就是把決定看成為醫生個人分配時間的一件事。如果當事人真是這樣考慮，他就是掉進盲點裡去了。醫生對眼前這個病人有基本責任，所謂duty of care，不是分配醫療資源的問題。

為何說是盲點？一個醫生，如果只從自己的立場來界定抉擇取捨(在今次事件是看成為個人分配時間) ，忘了或忽略了病人角度以至公眾常理，就是掉進了盲點。在盲點裡可以摔得很重。

「經一事、長一智」是老套話，如果經一事能發現一處盲點，醫療事故的「根由分析」就有價值。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年1月13日。