熱情點擊之謎

六年前開了一個blog《區聞海小記》，那是梁唐角逐特首、報章深挖唐家大宅僭建左右大局的時節，社會氛圍令我感覺陌生，在《明報》副刊寫了二十多年的《大夫小記》專欄也有疲態，下筆呆滯，就做自由人改寫網誌。勤快地寫了四年，又呆滯了，現在用作轉貼在這兒和別處的專欄文章，多謝讀者依舊來訪。

在報章寫專欄像開地舖，人流很多；寫網誌博客像樓上書店，日常冷清要等人專程摸上門。專欄文章總有一萬幾千人閱讀吧？網誌如果每篇有一百幾十次點擊已經不俗，如果招徠到幾百讀者可算熱鬧，更罕有地，一篇文章上千次點擊，簡直神奇，一年可能只發生一次。

熱情點擊是怎樣發生的呢？這在我一直是個謎。本篇插圖是我的文章點擊排行榜，請一起參詳，有沒有可以掌握的規律？第七、第八位可能不在參詳之列，一篇借區樂民起題，一篇借沈旭暉落筆，讀者可能只是他們的粉絲，並非文章本身高質素。

第五位〈沒有重傷〉寫在2014年七一遊行之後，當日「預演佔中」，我在醫管局管重大事故控制中心，同事通宵監察事件，最後警方清場沒有暴力，無人重傷，大家鬆一口氣。整個事件只有零星衝突輕傷，亦有人是暑熱中不適給送往急症室，都屬輕微個案。我寫時頗有些感想，說這種在大型集會的整體上的各方自我節制，真是得來不易，是香港要珍重的東西。文章多點擊，因為這是不平常的時刻不平靜的社會？

第三位令我莫名其妙，那只是貼出一張文革批鬥豐子愷的宣傳海報，加上感言，只有64個字，卻有許多讀者。

第二位〈幽默面對死亡〉是引述醫管局周年研討會的主講嘉賓，有調查訪問病情已屆末期的病人，發現他們在剩下幾個月生命時，除了希望控制病痛和維持尊嚴，最想見到身邊的醫護人員和家人保持幽默感。我找了一些有幽默感的墓誌銘，讀者有共鳴。好死真是港人普遍的心底願望？

一躍而上榜首的是去年底轉載自本欄的一篇〈關懷，還是自保？〉文章盼望香港不要因為防禦式醫療而丟失醫護關懷，寫時覺得「老餅」，為何有熱情點擊？真摸不著頭腦。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年1月27日。

合理地做人

最近旁聽了中大哲學系一個研討會，高興增進了一些想法。去的時候以為未必完全聽得懂的，卻是津津有味。主題是「公共理性」(public reason)，三種哲學思想切磋交鋒，看看「道不同」是否也可以「相為謀」。

我去聽，有一半原因被「公共理性」這個概念吸引，尤其有感於近年香港的公共空間四分五裂，或者五窮六絕，人人有自己的一套邏輯，持不同的價值觀的人真的可能理性對話嗎？

這次研討的學者分別從三種哲學思想出發：天主教的自然法則、儒家思想、自由主義哲學。不是各有各講，是講了接受質疑詰問，回應，再有一位學者以抽離於三種哲學的角度問問題。這個形式很有活力。

這裡的讀者當然不會有太大興趣聽哲學課，但姑且來聽聽我「長進」了什麼。

一是「公共理性」並不是泛泛而談叫大家來公共空間理性對話一下。每個人做人處事有私人的一套信念、價值觀、道理以至執著；在政府施政也一樣。問題因而是，在什麼事情上，應該把道理放在公共空間，接受其他人或眾人的檢視與發問？「私人理性」如果不讓別人的理性發問質疑，自己肯定自己，就永遠進入不了「公共理性」。

二是我以為已經熟知普通法裡a reasonable person概念，原來未認識倫理學上豐富的討論。在審訊中，法官或陪審團有時會採用a reasonable person來定是非對錯的標準：一個理性的普通人從旁看，會認為辯解合理嗎？這個概念也延伸到醫學倫理。

我一向有點疑問：誰才算是一個合理的人，怎樣界定？在研討會有講者引述哲學家T. M. Scanlon精簡的提法：我們是與他人共同的生活的，有責任理會他人的想法；「合理的人」不是單單為自己的立場提出言之成理的解釋就算數，他必定也願意聽取他人的不同意見，和背後的理由。

聽過研討，車回家途中想起《論語》一段話：「君子之於天下也，無適也，無莫也，義之與比。」天下是公共的，「無適」是不絕對執著一邊，「無莫」是不絕對否定一邊。但這不是和稀泥，是提醒人先入為主可以成為偏執。「義之與比」就是做合於道義的事。在現代社會，怎樣才是合於道義或公義，無論在政府或個人層面，應該可以用「公共理性」討論。

原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年1月17日。

色彩繽紛心情

      2017年尾一個早上在校園路上，從YIA Building行返王福元樓，見到色彩繽紛，今天念起那色彩繽紛心情。

醫學倫理看安樂死 (《生命倫理線》 部分)

關懷的醫學倫理

醫學倫理對安樂死和醫生協助自殺的關注，除了因為動機層面難以調和「救護病人」與「令病人致死」的矛盾，更擔心的是「滑坡問題」(slippery slope problem)，即是擔心一旦開了頭，當人們習慣了讓末期病人在協助下自殺當作解脫方式，之後會否擴散至涵蓋根本沒有末期疾病的病人？現時在荷蘭和比利時，這看來已經在發生：沒有末期疾病而只是心靈痛楚的人也可以選擇安樂死。再進一步，神志上不能自主的病人，例如認知障礙長者，是否又要給予「解脫」？荷蘭政府甚至有意草擬法案，容許醫生為自覺「生命已完成」(life is complete) 的人士安排協助死亡。一個人自覺「活夠了」，醫生就協助他安樂死？

醫學倫理的起點是醫者關懷，和認真的倫理思考。2015年加州通過醫生協助自殺的法案之後，美國(內科)醫師學院(American College of Physicians) 的「倫理、專業、人權委員會」委託法律和醫學學者用一年多時間檢示「醫生協助自殺」這個課題，反覆討論，最後擬定一份七千多字立場書，在2017年10月發佈。文件詳徵博引，但引言部分有感性一段：

「垂死病人的痛苦可以是巨大的，或由身體症狀引起，如疼痛和噁心；或因心理狀況，如抑鬱和焦慮；或依賴身邊的人又與他們有未解決的衝突，造成人際痛苦；或因存在於絕望、失尊嚴而屈辱、或者覺得生命意義在個人而言已經結束，只剩下生物軀體還在。對一些病痛苦的人，能控制如何死亡、幾時死亡，可能會帶來一絲安慰。然而，要醫學來解脫所有人類痛苦(all human suffering)是否合理呢？正如醫學不能消滅死亡一樣，醫學也不能消滅所有人類痛苦。支持和反對醫生協助自殺的人同樣希望減輕垂死病人的痛苦，醫生亦有道德義務提供適當的紓緩治療和臨終關懷。然而，以醫生協助自殺作為控制垂死者痛苦與死亡過程的手段，真的屬於醫學的初衷和範圍？」

原載 《信報》「生命倫理線」專欄，2018年1月15日，一組兩篇文章，這兒節錄一篇。

掉進盲點裡

上周五瑪麗醫院公布了調查結果，就去年進行一宗換肝手術期間，負責監督手術的臨床副教授離開手術室三小時事件，報告認為「不必要」及「可以避免」。

當日社會嘩然，行內也多議論。恰巧我在一次醫學倫理導修課擔任客席評論員，主持人以新鮮熱辣的「離開手術室事件」帶起討論，我也就提供了一些思考角度。我提醒同學，當發生醫療事故，人人也會作道德判斷，但弄清楚事實和界定問題至關重要。這其實亦是自己經驗之談。

除了操守的角度，根據當時已公開報道而沒有爭議的資料，最少還有兩個焦點。

一是臨床管理。有同學識得問，為何一個團隊會沒有事先安排應急的制度？我看在教學醫院，涉及由大學聘用兼職的醫生教授，再使用兼職的人手的一部分時間，投放在醫院不定時的工夫如大手術上面，難度很高，管理上很易跌落縫隙，而且有風險。今次事件就暴露了風險。

我問同學，一個技術優秀也建立了一些社會名聲的醫生，怎麼會做這樣有損口碑信譽的決定？他不大可能假定這事情不會曝光。換言之，他以為曝光了亦有說得過去的解釋？

無論在公立醫院或私營服務，醫生分身乏術是常有的事。醫生分配時間也就是在分配稀有的醫療資源。如果把決定看成為醫生個人分配時間的一件事，可能會很實際地想：面前這個病人多麻醉一會的風險並不大；外面那個病人得到照顧會得益。從當初透露出來的解釋，似乎就是把決定看成為醫生個人分配時間的一件事。如果當事人真是這樣考慮，他就是掉進盲點裡去了。醫生對眼前這個病人有基本責任，所謂duty of care，不是分配醫療資源的問題。

為何說是盲點？一個醫生，如果只從自己的立場來界定抉擇取捨(在今次事件是看成為個人分配時間) ，忘了或忽略了病人角度以至公眾常理，就是掉進了盲點。在盲點裡可以摔得很重。

「經一事、長一智」是老套話，如果經一事能發現一處盲點，醫療事故的「根由分析」就有價值。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年1月13日。

關懷，還是自保？

周前應邀到伊院的午間質素及安全座談作嘉賓演講，並且視像連結到九龍中聯網其他醫院。我在2011年之前在這聯網工作，在九龍醫院做了兩個崗位共16年，幾乎是整個公共醫療服務生涯的一半了。演講的主調是，前線工作越來越多公眾期望越來越高，有時疲累有時難以起勁是可以理解，但醫療質素及安全的改進始終要靠醫護人員的專業堅守，要保持頭腦清醒而不失初衷。

這是真心話但亦心知不容易。只隔了一天，便見晚間新聞報道，2011 年九龍醫院「紗布封喉」事件死者的兒子決定報警，要求警方考慮起訴醫護人員誤殺罪。

「紗布封喉」失誤發生在我離開九龍醫院之後，但我管理醫院多年，對前線的工作模式以至強弱項都有些了解。現在死者家屬既已報警，就不適宜評論個案。

社區組織協會幹事彭鴻昌向記者提到，本港醫護面對醫療失誤又需負上刑事責任的個案較英國少， DR醫學美容致死案為律政司及警方提供調查原則，希望警方可根據關原則調查紗布封喉事件。

英國是不是好樣板？近年英國NHS公營醫療的醫護人員士氣可以用「低處未算低」來形容，危機新聞不絕於耳，首相開口埋怨全科醫生未盡力減輕醫院的壓力引起反彈；前線醫生公開抗議管理不善和工時編制；醫務委員會屢經改革，有些地方可以借鏡，但也只能勉強平衡互信漸損的醫患關係。

2015年，英國醫務委員會主席Terence Stephenson向國會作證時說：「我自己的經驗是，在我的執業生涯中，行醫已變得更加(自我)防禦，這更多是由於恐懼訴訟，而非主要因為擔心被投訴。」

這不是說醫護人員永不應因過失而負上刑責，但我覺除了惡意疏忽損害病人，以刑事處理醫療失誤在長遠而言是失多於得。

其實香港也早已漸漸進入(自我)防禦式醫療(defensive medicine) 的時代，正在付出代價而不自覺。可見的是前線醫護人員需花更多時間重覆講述醫護步驟的風險條文，花更多時間做紀錄。這有點像金融海嘯之後的的銀行服務，時間精神花在機機式風險管理程序，代價是和顏悅色的人性關懷日漸蒸發。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2017年12月30日。

指示「請勿急救」

去年底從醫管局退下火線，至今剛好一年。近日在伊院作嘉賓演講，題目是「給醫護人員的一點信息」。開場白講兩句退休體會，我說人離開公共醫療崗位，會發生兩樣變化：一是對醫療新聞的觸覺和心理上的拍子不同了；二是在日常生活社交中談及醫療，七嘴八舌的不再是同事和同行，少了服務提供者的聲音，親友多的是醫療服務使用者。

上星期有一樁不大不小的新聞：一位中年女士在社區聽了講座，想到死亡也要有尊嚴不要勉強被急救，就在私家醫生見證下簽了預設醫療指示(advance directive，簡稱AD)。其實她並沒有嚴重的晚期疾病，但因為丈夫不幸成為「植物人」而未及簽訂AD，於是下此決心。她也是公立醫院專科門診病人，想將AD 表格記錄在公院病歷以作保障，但目前醫管局的AD內部記錄是為「罹患末期或嚴重不可逆轉疾病的病人」而設的，她只能向傳媒訴苦。

我在醫管局時有份參與制訂「預設醫療指示指引」，頗為清楚通盤考慮，包括為何並不鼓勵未有患上嚴重晚期疾病的人士一早就簽定AD。善用AD需要連著治療計劃、在具體病情的脈絡中來訂立，才能避免日後複雜情景中產生的紛爭。

但我也清楚在普通法框架下，一個普通人訂立AD，如果經過深思熟慮，指示能寫得具體準確，那麼即使在訂立時並未患上嚴重晚期疾病，那指示仍是應予尊重的。再者，現在我漸入老年，不止一次有親友問我在香港怎樣可以訂立可靠的AD以求安心。說真的，現今醫療技術搶救危殆病人的「超能力」，在普通人看來可能是可怕的。「求死不得」不只是一種說法，是真實恐懼。

醫管局的AD機制是多年前基於法律改革委員會建議的框架而設計的。十年過去，無論是社會、病人、醫護人員甚至政府，對這課題都有比較成熟的認知，2018年可能是一個好年份，各方攜手完整地檢視一次這個很有意義的課題。

略作申報：兩個月前我剛接受了醫管局臨床倫理委員會主席的任命，是義務工作；我現今在中文大學從事生命倫理的工作，一個關注範疇也正是生死的倫理課題，無論戴哪一頂帽都要關心這件事。即使甚麼帽都不戴，我還是認為，這是2018年很值得做的事。

原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2017年12月21日。