人工智能怎樣融入醫療

今年我們中心籌辦一系列有關嶄新科技的倫理學研討，環繞兩個主題：基因組醫學及人工智能的醫療應用。前者的技術和應用已經頗成熟，相關的倫理課題和挑戰是清晰的；相比之下，人工智能在醫療保健方面的發展，很多方面還在突破階段，技術在起飛中。它會怎樣被應用於臨床診治，並不完全清晰。更大的特點更在於人工智能是具顛覆性的，可能催生全新的醫療模式。一般醫療科技從研究開發到引入常規醫療，有既定的科技評估程序，規範較為容易；人工智能或者不一樣：它不單是被動地融入既有的醫療保健服務，更會從根本上改變範式，包括臨床診治的醫學邏輯。

以人工智能為主題的第一場網上研討於4月中順利舉行。兩位學者主講的焦點都精確。澳洲Monash University的Robert Sparrow教授詰問：人工智能經深度學習大數據，可以根據演算法進行診治。在特定範圍，它的表現可以媲美專科醫生，在更小的範圍可能勝過醫生的平均水準。問題是，和真人醫生一樣，它也會出錯，病人受損，能追究誰？一般的想法是，應用人工智能診治，出了事，生產商、程式設計員、引入和使用人工智能的醫療機構，以及依賴人工智能的醫生，都有共同責任，問題只是如何分擔責任。Sparrow問的是一個哲學上更根本的問題：當人工智能被賦與相當於診治醫生的角色或職能，而且它能自行深度學習和改進自己的演算法，它可以在某程度被視為一個「道德主體」嗎？意思是，好壞對錯它要「自己」負責，不要深責其他人。Sparrow的基本立論是不能，也不應該。開發者和使用者不可諉過於沒有人能完全理解掌握的「黑箱演算」(black box algorithm) 。這立論不是全無爭議的，引發兩位學者評論員Daniel Tigard (慕尼黑) 和蔡甫昌教授 (台灣) 的深層次提問。

另一位主講嘉賓Sarah Chan (愛丁堡)探討的是一個具前瞻性的新問題：人工智能機械人日趨擬人化，它不但擁有高智能，更形成感性特質(affective quality)，例如它不只是靠語音識別進行簡單對話，而是進化至學習口音、語調語氣表達感性。深度學習人類語言，可以開放式地聊天，讓病人與它「傾談心事」。講者細心提出的問題是，要讓人工智能(可以是機械人也可以是流動程式)成為病者的感性對象嗎？答案並非自明的。

出錯責任  變得複雜

現代醫療中的醫患關係已經很少有空間讓病人細談心事，問病情的時間很稀有，人工智能若能安病者的心，能撫慰、作諮詢輔導和開解，病者投以信任，那不是自然不過的發展嗎？這個應用方向，與一般人設想未來人工智能會替醫生做厭惡性的重複工作，給醫生騰出時間好好與病人傾談的那種景況恰恰相反！

對這方向的發展，講者未有作出定論，但提出一個思考例子：在一個先導計劃，醫療中心應用了人工智能向病人透露診斷結果：「你患的是晚期癌病。」在臨床醫學，透露壞消息(breaking bad news)是高難度動作，醫生未必做得很好，讓有智能、可以詳談的機械人「代勞」，質素是否更有保證？還是非人性化？

在構思這篇文章時我讀到一篇有份量的理論性文章，覺得可以借來界定一下人工智能在醫學範疇的倫理課題。三位作者之中，兩位是港人熟悉的：前私隱專員黃繼兒大律師和香港中文大學前校長、轉往新加坡發展的沈祖堯教授。第一作者是Cameron Stewart法律學教授(Sydney University)。文章發表在腸胃醫學期刊，題目也放在腸胃醫學的人工智能，但它的宏闊法律和倫理框架展示了更大的企圖心：這是全面地討論人工智能在數碼醫療紀元的倫理和法律問題，包括尊重個人主體、隱私和保密、操守、處理利益衝突、裨益、毋傷害和公平公正。作者認為，醫學實踐中人工智能引發的複雜具體問題當然有待努力的具體解決，但在當前，起步最好採用基於原則的方法去梳理。這與筆者在本文開首的看法不謀而合：在現階段，人工智能的相關倫理課題和挑戰還未好好地清晰界定。三位作者這篇學術文章應會成為此後開展討論的奠基性文獻。

文章中有一點觀察可以呼應上述Sparrow在我們研討會提出的「出錯了責任誰屬」的問題。人工智能納入醫療關係是會改變既有的責任關係。從好的方面想，人工智能可以從根本上減少人為錯誤造成的傷害，如果這成為趨勢，臨床的標準將把人工智能的服務標準吸納。在普通法地區，臨床標準一向是由專業團體自主制定的，法律上，應用人工智能的標準依然可以遵循醫學專業。

賠償了事  忽略檢討

然而也不能否定，人工智能令各相關方的責任關係變得錯綜複雜。在這種情況下，考慮責任放在哪裡是費思量的。有人構想，人工智能機器，病人，和多重交疊的醫療服務提供者可能會迫使監管機構推行更乾脆的賠償保險計劃，例如可以通過對人工智能的使用徵稅，設立資金，把稅收用於賠償受傷害的病者，而不需深究其中的過錯是如何發生。

筆者昔日曾在醫管局主理醫療風險管理和檢討醫療事故，對於不深研過錯因由，單邊提供方便賠償的機制，不免有些保留，因為檢討醫療事故的目的不單是追究責任，更是要設法學習改進，防患再生。如果一律不問箇中因由，無異是完全接受了「黑箱演算」是無可奈何的事，任之由之，可能滋長輕忽了事的科技應用。這在保險概念上也是道德風險(moral hazard) 。

參閱：Cameron Stewart, Stephen K Y Wong, Joseph J Y Sung. Mapping ethico-legal principles for the use of artificial intelligence in gastroenterology, 21 March 2021. Https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/jgh.15521 

《信報》「生命倫理線」專欄2021年6月21日

 

 

院舍接種

安老院舍長者的新冠疫苗接種率低，至上月底只有約百分之三，亟須提高。衞生署轄下的科學委員會日前更新長者接種新冠疫苗指引，指過往打流感針無恙的長者，基本上無論接種科興或復必泰新冠疫苗都應該安全。得專家指引支持，前線醫生為院舍長者作評估時就會容易一些，這是好事。

勞福局局長似乎懷疑前線醫生評估院友是否適合接種的尺度太保守，說沒有理由英國那麼多長者都順利接種了，香港的長者就那麼多不適合。其實暫且脫下局長帽子，應能明白蘋果與橙難作比較。英國的疫情比香港嚴重不止百倍，在香港現有的行之有效的院舍抗疫措施底下，就個别院友而言，接種疫苗的實質得益不像英國那麼大。醫生對長者的評估，主要考慮院友個人的情況，這與集體免疫的公共衛生目標不盡吻合，應該可以理解。

現場看院舍，會見到很多長者身體是虛弱至長期臥床，不少長者因中風或是腦退化症，屬無行為能力人士。在現有流程，院舍會先問院友、監護人和家屬是否願意讓長者接種，這是第一站，第二站才是醫生評估。我相信實況是，在第一站已經超過八成院友及家屬會說「不」或不作決定，假設願意的兩成之中經醫生評估十個有六個適合，最終的接種率也只是12%。

如果專家委員會有十足信心，只要打過流感針無嚴重反應就適合接種新冠疫苗，那麼釜底抽薪的辦法可能是免去醫生個别評估這一關，由委員會背書，以簡單健康清單(health checklist) 確認長者沒有藥物標籤上的禁忌症(contraindications)，便可以為所有院友打針。不過這與衛生當局一向說的，長期病患者接種前宜先評估自己的健康狀況，有些牴觸；在無行為能力人士，也要釐清法律上的有效性。

政府屢次向公眾說，若不能大幅提高接種率，院舍的探訪安排或放寬無期。我覺得這是無大作用的威脅，而且不大合邏輯。邏輯上，如果我有親人住院舍，我自己已打足兩針，沒有很大理由不讓我到院舍探望親人的。再安全一些，如果我和住院舍的親人雙方都接種了，仍然不准探訪的邏輯在哪裡？我認為可放寬指引，只要個人接種了便可自由探訪，毋須等接種率全面提高。這可以成為有力的接種誘因，因為打針的好處立竿見影。

 《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2021年6月18日。

 

禁燭光不健康

今年六四夜，維園禁燭兼且禁足，警力盡出，如臨大敵，效果好不好？記者鄭美姿在銅鑼灣街道上來回走，照片為記：「可以看到香港人如何戴(帶)著燭光行街。有放狗的人、有傾電話的人、有呆呆站著的人、有拖住手的人、有一家大細，什麼年紀都有，他們用自己的方式，在薄tee下、在褲袋中、在BB車上、或者簡單拎住部著了燈的手機，行行重行行…。」

不過我相信，在警方內部的事後檢討，這次全方位行動還是十分成功的：沒有出現衝突場面，沒有黑衣人大規模聚集；「光復」口號和抗爭歌聲都稀疏難聞；支聯會沒能挑戰新設的執法紅線；即使街道上有幾千人堅持亮手機，作為抗爭象徵也不成氣候，反正零星的燈光上不了國際頭條。整體來說，今年六四維園集會總算無風無浪地壓下去了。明年呢？明年也不用擔心，今次建立了預先警告、佈防和阻擋模式，有了經驗，明年可以做得更好吧？

問題是沒有服眾的道理。嚴禁悼念的邏輯到底是什麼呢？支聯會副主席鄒幸彤預先張揚，獨自一人也要去維園燃點燭光，結果一早被捕。她被拘留一晚後獲保釋，罪名是煽動宣傳非法集結之類，道理說不清楚。

其實專家和政府剛剛才宣布香港疫情第四波已結束，不批准六四維園集會很難以防疫為理由。況且，疫情始終會過去，明年、後年的「限聚」邏輯又能是什麼？實在的理由當然是政治性的。2019年的抗爭大大地冒犯了中央的權威，維園燭光隨時會成為另一浪抗爭的「火藥引」，政府決不可讓死灰復燃。

這樣的管治並不健康。氣體在密封的空間，空間越被壓縮，壓力就越大，溫度會上升，維持高壓狀態所消耗的能量也越大，這是物理定律，也是人心和管治的定律。在醫學和心理學，任何創傷也需要平平常常的悼念和梳理。禁止悼念、抹除記憶，即使表面上成功，那些不問情由的抑壓和深層次的否認與自欺(denial) 最終只會造成心理扭曲。

高壓管治的邏輯含糊但手段嚴厲，民間從此再也不可以好好悼念六四，學校更不可以自由討論，公民教育就缺了一片。在歷史長河，六四事件或者只是很小的一塊，但誠實面對歷史是公民教育重要的一塊。

《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2021年6月11日。

怪論和正軌

5月29日，兩宗新聞在報章爭佔頭條位置：一條是2019年十一遊行案判決，陳皓桓、李卓人、梁國雄、何俊仁、楊森、何秀蘭、吳文遠、黎智英鋃鐺入獄；另一條是地產商宣佈推出「打針送樓」大抽獎，肯接種疫苗的港人有機會贏得面積449方呎、價值1080萬元的居所。

這邊肅殺之氣告誡港人不要行差踏錯，那邊天降甘霖叫人高高興興帶些少貪念去打針。東邊晴時西邊雨，然後六四又到來了。在這光景，紀念不能去維園，也搞不清是為了抗疫還是尊重國家安全法。忽發奇想：今晚可以在家點一支燭光，也可以上網登記打針，默禱承諾得獎的話將獎品套現，得一千萬，一半捐給支聯會繼續紀念六四，一半捐給「612人道支援基金」。當然，前提是到時支聯會和612基金還未被定性為非法組織，另外也須尋求法律意見，大筆捐款會否被視為黑錢。

這只是怪論。本來沒有打算胡思亂想的，相反，近來常在思索一個嚴肅的問題：從去年開始的政治清洗來到今天大致完成了，社會回復了秩序，這是否就是「重回正軌」呢？香港需要的正軌是完全由官方決定嗎？怎樣防止矯枉過正，像李處長對付港台那樣，在政治清洗中把長期耕耘的有良好公信力的公共廣播毀掉？

政治上所謂正軌本來只是比喻，貨真價實的正軌不在政治而在工程範圍。想到的例子有二，都是我喜歡的現代中國成就。一是鐵路運輸建設。鐵路是硬路軌，經準確測量鋪設，落成之後，所有列車只要沿路軌前進，不出軌不追撞便可無憂。二是航天工程，正確軌道把「玉兔」送到月球，如今「祝融」登陸火星也在望了。與鐵路不同，航天的正軌是看不見的，也不能單憑預先輸入程式就確保準確去到目標，它需要時刻在航行中測定位置，經信息反饋調整航道，才不致差之毫釐謬以千里。

香港的航行比航天更難，信息雜變數多，正確方向會否純屬長官意志？如果沒有客觀的信息反饋，正軌會不會變歪路窮途？五十年代「反右」和「大躍進」悲劇豈不是前車之鑑？

回頭說六四，我看紀念六四的正軌本來就是三十年如一日的和平燭光夜，如今禁絕聚集，把合法權利變成非法，違者送入監倉，這會是香港的正軌嗎？

《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2021年6月4日。

五四和六四之間

起了這稿題，原本想談今年對五四和六四的感想，看檯頭月曆，見到兩個日子之間的佛誕假期，無端想起一個問題：佛誕是農曆四月初八，每年是否都落在五四和六四之間？

上網查看，不是。過去十年的佛誕日，只有7年是落在五四和六四之間，另外3年是在五四之前。我又讀到，把佛教訂為農曆4月初八主要是在漢傳佛教和部分藏傳佛教地區。在南傳佛教地區例如馬來西亞，以及藏傳佛教的一些其他地區，紀念佛陀的日子是訂為陽曆5月份的第一個月圓之日（望日），通常即是農曆的四月十五日。這個日子是把佛陀誕生、出家、成道、湼槃在同一日紀念。在北傳佛教(包括中國)，農曆四月十五日也是吉慶日子，稱為「佛吉祥日」或「佛顯日」，說是釋迦佛在出生後第7日天有祥瑞，佛母親在一日升天。

客觀上，五四、六四和佛誕紀念日的次序如何，是沒有什麼特別意思的，但在我卻不全是「大纜扯唔埋」。這是因為年輕時自己成長的一些心路歷程，次序上是先對五四時期和民國時期的人文思潮神往，於是開始對中西文化異同的探索；畢業回港時文革結束巳6年，在八九六四之前，中國民間有十多年宛如文藝復興的蓬勃興旺。這段時期我在醫務之餘修讀了幾年佛學。這些心路成長的歷程並非跳躍式的，比較像是長春藤在一壁石牆上四下延伸生長。

因為這些連貫的思考，我總是覺得佛學的智慧和關懷在現代中國的情景並非完全是「出世」的。這想法的背後有中國文化的影響：儘管一切有為法如夢幻如泡影，但「四聖諦」的「苦、集、滅、道」最終並不是空的。即使在高層次的「道」，小乘佛教會把苦難作為修行的起點；大乘佛教的菩薩會在親證涅槃之後，仍然選擇住世普渡眾生，「入世」不是執著。

這跟五四和六四又有什麼關係？五四運動的主題是科學和民主，背景是關心國家存亡；六四民運的主題是反貪腐和呼喚公民自由，背景是胡耀邦所代表的開明政治人亡政息。五四和六四都始於真誠的理想，而最終都敵不過沉重的中國傳統政治慣性。慣性就是「業」，文化慣性是「共業」，佛教對「業」的透視本來深刻，對今天香港之苦卻似寂然無語。

《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2021年5月28日。

《愛在瘟疫時》

這幾天在讀何福仁的詩集《愛在瘟疫時》，很好讀。 去年和前年我有一些詩緒，用這個專欄的空間鳴放了一下， 今年收拾心情 ，本來不多的詩意都束之高閣了， 連讀詩的興致也一併雪藏，現在捧讀這本詩集的小詩，讀詩心情又回來了。特別喜歡的一首：

〈病毒醫生〉

有一天，他脫下口罩

發覺原來沒有鼻子

沒有嘴巴

 

沒有嘴巴

那是因為說了不該說的話

損害了免疫系統

 

但為什麼沒有鼻子呢

原來已沒有了呼吸

他也不能免疫

 

還好他留下了見證

那一雙炯炯有神的眼睛

集中的詩有中英對照，譯者沈鄧可婷。我把中文原詩和英譯來回看，忽然體會到「可堪玩味」四個字的意思。隨手拈一例，這詩最後一節兩句，英譯：「Thank goodness there were his eyes / The clear, steadfast eyes where truth resides」真是如得其神，連音色節奏都在互相呼應。

這些詩是去年瘟疫以來，社交隔離處處底下寫的。我想起這是寫於2019年之後的香港，不免浮想，筆觸是否連結著我們這個有點一言難盡的城市時空？當然這是reading between the lines的行為，如若錯摸，與作者無涉。

《愛在瘟疫時》其中一些曾在網上發表 。《別字》第25期刊登四首，「作者簡介」乾脆得很：「何福仁 ／ 寫作多年，近著詩集《孔林裡的駐校青蛙》，詩作大多未曾發表。」我這便又推想，這些詩得以與讀者見面，自有因緣。

 

《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2021年5月21日。

 

 

讓孩子試種新冠疫苗嗎？

近日讀到一篇有意思的文章，關於兒童參加新冠疫苗臨床試驗的問題。文章發表於Hastings Center 的網上論壇 。Hastings Center是知名的生命倫理學中心，位於紐約州。文章不是一般的評論，作者Elizabeth Lanphie把大題目從小處寫，從自己的孩子說起，談到為人父母的兩難。她本身是一名臨床倫理學家，設想自己年幼的孩子快將被邀請參加疫苗臨床試驗，該當如何考慮？從倫理角度看，應否讓孩子參與試驗，本來就是一個不簡單的問題，當這個孩子就是你自己的親愛的孩子，問題就變得切身而帶有感性。我把這篇不太長的文章譯出來與讀者分享。

一些背景資料：輝瑞疫苗(即香港有使用的BioNTech「復必泰」疫苗) 和美國本土首選的莫德納(Moderna) 疫苗(同屬m-RNA疫苗) 近期都在開展12歲以下的兒童身上進行臨床試驗。3月25日，輝瑞宣佈疫苗已開始在12歲以下的兒童身上進行試驗。無獨有偶，3月23日，中國科興表示，該公司的新冠疫苗(香港亦在使用) 已經在幼童做了測試，對3至17歲的兒童都安全有效。結論是根據來自550多名測試者的早期和中期臨床試驗得出。

好處大於已知風險

以下是Elizabeth Lanphier的文章的翻譯，業餘水平，希望不會太走樣：

我和我的伴侶在思考這個問題。莫德納和輝瑞的Covid-19疫苗(即新冠疫苗，下同)試驗正在我們的社區進行——在兒童醫院，我是一名臨床倫理學家。輝瑞的試驗開始招收5至11歲的孩子。我快4歲的孩子會成為下一批被招募的對象。

作為一名臨床倫理學家，我日常從事權衡各種醫療決策的風險和好處。然而，當涉及到自己的孩子和家庭，就比較複雜。Covid-19疫苗試驗的風險和好處有多方面，有些並不確定，而且難以量化。

讓我們先此聲明：在我家，我們認為疫苗接種的好處是遠遠大於已知的風險。我和伴侶都早在符合資格時立即接種了疫苗。

不太清楚的是Covid-19對兒童構成的風險，以及兒童對其社區構成的風險。（在美國）兒童佔確診的感染個案不到12%，只有2%的病例是4歲及以下的兒童，兒童也不太會因感染這病毒而病情危重。但研究結果也表明，兒童可能在輕微感染的幾個星期之後出現「多系統炎症綜合症」（MIS-C），嚴重時需要住院治療。專家們對如何演繹這些數據，轉化為有關兒童的公共衛生政策，以至指導個人對策，意見不盡相同。

新冠病毒和疫苗的長期影響同樣不清楚。但根據已知的資料，把疫苗的甚低風險拿來與Covid-19感染的已知風險相比——疫苗已被證明可以減輕風險——我們是希望讓孩子在安全和可行的時候接種Covid疫苗。

一個問題是，臨床試驗(對孩子而言)是否足夠安全？ 臨床試驗的次序是，只有在老年群體表現出安全性和有效性之後，才會擴大到包括年輕年齡者。莫德納和輝瑞疫苗在成人試驗顯示出高效用，副作用少。輝瑞的數據表明對12至15歲青少年的療效甚至比成年人還要好。(筆按：與科興公佈的發現類似。) 我的孩子屬於最遲被招募參與研究的一群，故此到我們要決定是否用讓他參與之時，應該已經知道疫苗在年紀較大的兒童，其安全性和有效性。

當然，臨床試驗並不能保證絕對安全。任何對人體的干預都有風險。阿斯利康和強生疫苗的例子表明，一些不良反應因為非常罕見，在臨床試驗期間不會發生，但風險在疫苗獲得批准正式使用之後仍然存在。儘管如此，一旦兒童疫苗配方獲批使用，我們並不打算推遲孩子的疫苗接種。(筆按：這當然也與美國的疫情仍然十分嚴重有關。)

應邀參加是次疫苗試驗的一個風險或者是結果根本不能接種到一劑疫苗。莫德納的研究屬於對照研究，招收6個月至11歲的兒童接受安慰劑或疫苗。輝瑞在12歲以下兒童身上的試驗並不使用安慰劑，而是給兒童參與者接種不同劑量的疫苗，以研究最佳劑量和所得的抗體。因此，無論參加哪一個藥廠的研究，我的孩子在研究期間可能最終未接種到疫苗，或未有接種足夠劑量的疫苗。

幼童接種考慮因素

然而，無論對與錯，我壓倒性的感覺是：臨床試驗是我的孩子獲得安全有效的疫苗的快捷通道。也許這是一種錯置的治療期望。然而，鑒於成人和年齡較大的兒童的發現，以及最近的政策，即一旦疫苗獲得批准使用，就會為在試驗中接受了安慰劑的人補回正常劑量的疫苗，因此我認為臨床試驗是可以讓我們的孩子在政府正式推行幼兒接種疫苗的時間表之前，提早得到接種疫苗的方法。伴隨的自然是不同種類的風險。 

我早便對疫苗是能否獲平均分配感到不放心。參與臨床試驗若果成為提早獲得疫苗的捷徑，我們有理由擔心，無論是就風險或得益而言，疫苗的分配更難以公平。試想我們家庭的風險狀況和需求。(筆按：這或是指作者和配偶的工作有需要出入醫院病房。) 若是其他家庭可以讓孩子更快地獲得接種的好處，沒有理由不讓我的孩子參加臨床試驗。

這是一篇誠實的分享。最終，作者的立場並不是基於哲學性的倫理分析，更多是出自愛子情切，和對疫苗的信心。

各種新冠疫苗在競賽，比試有效性和安全性了，也在競爭誰能先推出、最能老幼咸宜全民普及。不過從普通市民和為人父母者看來，最關心的不是誰跑第一。難判斷的可能是， 給年幼孩子接種疫苗的考慮因素是否與成年人老人一樣？憑什麼判斷？在我看來，重要的疑問尚未完全梳理。 

《信報》「生命倫理線」專欄2021年5月17日