天問

國家航天局宣布中國的首次火星探測將於今年啟航，任務命名為「天問一號」，日後的行星探測任務亦會採用「天問」名稱，按順序編號。《天問》是屈原的一首長詩，一百七十條問題，洋溢著罕見於中國詩人的好奇心，詩的起頭尤其特別，問遍日月星辰和宇宙的秩序。

我喜歡「天問」這個命名，它蘊藏了屈原上下求索的詩意。近來細讀一遍《天問》，才初次認出詩人的偉大。屈原一向被定型為失寵的忠臣、愛國詩人，加上浪漫主義標記，真是把他看得太小。他的浪漫詩情見於《離騷》，但《天問》與《離騷》很不同，雖不及《離騷》美麗濃烈，呈現的人格卻比《離騷》的屈原「大」。他以自由心靈為世人問個究竟，天道是否人間道？敢問已是不凡，透出人間悲憫更是larger than life。

《他問》

他問，一百七十條

問歷史，星辰，大地和天。

自由心靈俯仰天地。

天與地如何接壤？

白日黑夜，明明暗暗如何安排?

月亮如何死，又死而重生?

非怨，他問——

帝王天命如何運轉？

憑何道理萬民敬仰?

湯武興起受命於天，

何以天命桀紂為王？

昏君暴帝誰使昏暴？

寵愛的女人都是妖媚？

歷代賢臣俱是忠誠，

下場何以各自不同？

有人受刑剁成肉醬，

有人裝瘋避世活命。

當知歷史並不輕易過去，

問為何總在如斯歷史當中。

上有如斯逝者。

千載可問，問者少，

而今可問的更少；

千條線萬條線，

落在河裡看不見。

  

《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2020年5月22日。

圖片來源：msn.com

非我城

從西西的《我城》風行開始，「我城」一詞不斷被人工繁殖複製，我便預感面目全非的日子很快會到來。無論竭盡氣力「光復」抑或在海濱抱結他唱舊歌，日子到時，「我城」已非我城了。在這光景，遇上Charlotte Mew (1869–1928) 的這首詩，真驚訝。我想寫的，她在百多年前已經寫下來。她聲名不顯赫，產量不多，題材多是英國鄉郊，這一首跨越了時空。我想詩人在說：不，我嚮往的並非那樣的金光天堂。

這是一首14行詩，勻稱而流動。原詩一併刊出，因為實在好。

《不為那個城市》

不為那個太陽在地平線的城市

鍍滿金光的街道，巨門閃耀如火燒

無蔭，不可眠的城市白晝、

白夜，或晝夜混為一體 ——

我們已厭倦，當所有可說，可想的，都做了。

我們極目穿越這暮色，看見

什麼，跨過永恆的門檻

我們會跨進什麼。不，我想我們要敬辭

那千秋萬世的炫目輝煌，

漫無止境的豪情長歌。

若問我們有何深心嚮往，

應是一道遙遠安靜的梯級

彎彎引向寂然空間，可眠

眠深聲稀，夢深不醒。

《Not for That City》    

Not for that city of the level sun,

Its golden streets and glittering gates ablaze—

The shadeless, sleepless city of white days,

White nights, or nights and days that are as one—

We weary, when all is said , all thought, all done.

We strain our eyes beyond this dusk to see

What, from the threshold of eternity

We shall step into. No, I think we shun

The splendour of that everlasting glare,

The clamour of that never-ending song.

And if for anything we greatly long,

It is for some remote and quiet stair

Which winds to silence and a space for sleep

Too sound for waking and for dreams too deep.

《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2020年5月15日。

圖片來源：Trover.com

深切治療配給誰？

深切治療配給誰？

周前應邀到香港兒童醫院在網上講了一堂倫理課，主題是抗疫中的深切治療服務應當如何配給(rationing)。 邀請是在四月初收到的，當時香港在危機邊緣，市民從全球惡化中的COVID-19大潮回港，每天新增確診病例數十宗，全城關注一旦社區出現大爆發醫院能否承受，會不會出現意大利的悲慘情況，醫生要被迫放棄一些危急的病人。不少記者問同一條問題：深切治療病床和呼吸機用盡時，怎樣決定該放棄哪些病人？ 有沒有什麼指引？要不要制訂特殊的指引？意大利的醫學專科制訂的指引為什麼受到批評？

 香港很幸運，疫情最終受控，沒有惡化至那個田地。現在來談深切治療的配給，好像只是理論或學術討論了，但試看新加坡遭受的第二波疫潮之凶猛，醫院忽然面臨「爆煲」甚至需要配給深切治療服務的情景，在香港是有機會出現的。

多年來講醫療倫理課也會討論資源分配的挑戰，深切治療服務的配給是有用的例子。今次講課，問題變得有些迫切。新近發表可供參考的文章甚多，教學相長，第一步當然是一手細讀意大利那挑起爭議的指引。

意大利指引

意大利疫情始於2月，至3月初急劇惡化。它本來擁有良好而普及的醫院服務，病人一般不愁「有病無錢醫」(「無錢不敢求醫」在美國和初期的湖北疫潮是現實)，至3月10日左右，醫院系統尚能勉強應對，但新症(尤其是重症) 此時遽增，醫院滿瀉，病人無法全部得到救治。意大利前線醫生撰寫的一篇文章描述，到3月中，整個醫療系統瀕崩潰，院內感染蔓延，前線醫護每天眼睜睜見病人失救死亡，比擔心自身健康的焦慮更難承受。前線因而向意大利麻醉、急救、深切治療多個專科(SIAARTI)的聯席倫理委員會尋求指引，委員會主任Dr. Marco Vergano領導小組作出框架建議。

SIAARTI指引在3日16日發出，迅即招來批評，指它「年齡歧視」，因為在提出的十多項建議中，有一處明言在極端情況下，深切治療服務「可能最終需要設定收症的年齡上限」。指引解釋，一來極高齡的病人能故救活痊癒出院的機會很低，二來每名高齡病人住深切治療病床的日數可能比年輕病人長一倍。指引又說，在資源非常短缺時，基本原則應是以有限資源爭取最大限度地造福最多的人。當深切治療病床飽和的最壞情況下，不可以沿用平日「先到先得」的原則。

這是倫理框架建議中特別矚目的這一段，媒體廣泛引用作報道，但其實是有點誤導。深切治療收症，即使在正常(非疫症流行)情況下，從來也不只是「先到先得」那麼簡單，首先是考慮病情。通常考慮最少兩方面：一、病人如果得不到深切治療，是否很難存活或康復？二、病人入住深切治療病床，是否很可能得益？第一個問題是看病情的危重，第二個問題是關於預後(prognosis) 是否樂觀。在緊張疫情底下，兩個問題仍然適用。

在極端情況，有些病人雖然病情危重，但如果存活康復的機會很低，那麼另一個預後較佳的病人可能會獲得優先。 3月中旬之後，意大利醫生面臨的窘境是：如果很多危重病人都有不錯的復元機會，該怎樣決定誰優先、放棄誰？其實在今年2月，湖北的醫生其實也面對同樣的難題。2月份中國大陸和3月下旬意大利的分別可能在於，前者未有公開地試圖列明深切治療的配給指引。

匹茲堡框架

在美國，醫療制度本來就貧富不均，應對大流行方面的基建也特別糟糕，加上聯邦政府決策混亂，應對疫情十分狼狽。 然而，美國社會對深切治療配給的倫理討論是豐富的，比其他國家有深度。意大利SIAARTI發表指引受批評後，美國的倫理學家和醫學界隨即接著討論，草擬準則，公開發表供各州參考。百花齊放，自有優劣長短。在我看來，匹茲堡大學醫學中心的一套框架是較為平衡和經深思熟慮的。兩位合作制訂框架建議的作者之中，Dr. Bernard Lo與香港有聯繫，多次應邀來港在香港醫學專科學院演講。他本身是一位紓緩治療專科醫生，也是受尊重的倫理學家。

這個框架指引認為，不應以簡單劃線排拒任何患者群體於深切治療服務之外，包括高齡群體。相反，指引建議使用多層次的評分(主要是基於臨床上預後，考慮痊癒機會，以及病人本身有無某些生命限制的病況(life-limiting conditions)。所有符合收症門檻的患者用1至8級編排優先。分數較低表示從深切治療受益的機會較大。

在這之下的第二重考慮，某些類別人士可以通過減分而獲得更高的優先，例如醫護人員、執行公共衛生措施的人員。在分數相同時，年齡才會列入優先考慮。

框架指引有些建議與意大利SIAARTI指引是相同的，特別是提出不應把決定優次(間接就是決定生死) 的巨大壓力放在前線醫生肩上。配給的任務應有另設的小組承擔。其次是要事先與病人(和家人)溝通，要理解深切治療為「有時限的試救」(time-limited trial) ，而非一進深切治療就住到底。第三是強調適切的紓緩治療減輕痛苦。

《信報》「生命倫理線」專欄2020年5月11日

幾時蘇醒

香港幸而渡過了COVID-19的險灘急流，世界各地還有很多人像困在夢魘中，不知幾時蘇醒。至4月底全球已有數以萬計的前線醫護人員受感染，殉職的也數以百計。他們很多連基本的保護衣物也沒有。

一個愛讀詩的女士說，抗疫前線的友人(我想是英國)告訴她，在醫院裡他們只能用洗地的漂白水洗手，因為沒有洗手液可用。朋友說，最近我們病房主管開始在每天輪班結束時對大家說「我愛你」，因為不知明天誰會不會已經病倒。

這女士患有哮喘病，對每一口呼吸和每一首詩都很珍惜。她一面為會否染病感到焦慮，一面想著找一首詩獻給前線醫護人員致意。我也在尋找向醫護致意的詩，恰巧選上了同一首，愛爾蘭女詩人Leanne O'Sullivan的《Leaving early》。

詩寫在幾年前，詩人的丈夫患上急性腦炎昏迷，幾周後蘇醒記憶盡失，不知她是誰。以下試譯。

《早走》    

我的愛人：

今晚菲奧諾拉是你的護士

你會聽到她吟唱的歌聲縈繞病房

在你的黑暗涯岸展開翅膀。

我聽說，在別處人生，她也曾經歷

穿過風暴，如一記詛咒，當海洋

漆黑上升在周遭，酷寒刺骨，

無棲息之地，只有冰封

石巖割裂雙腳，而她肩上有光。

無從醫治，惟有守待

如果，當我離開，你發燒剛退 ——

如果她那鋪上鹽晶形體的歌曲

點亮你，像地球邊緣第一線光，

追隨甘美帶著希望的聲音著陸吧。

她將守護你平安在她翅膀底下。

護士有翅膀，當你蘇醒，她像天使引導你回家。詩中的護士名叫Fionnuala，不常見，短名Fiona較流行。名字來自古老的愛爾蘭神話，四兄弟姐妹遭詛咒變成天鵝，輾轉在各地的寒冷湖泊受風暴折磨900年。Fionnuala是堅強的大姐，不認命，最終掙脫詛咒走出生天。

  

《蘋果日報》「醫醫詩詩」專欄，2020年5月8日。

圖片來源：Denver Post