2021年2月26日 星期五

選擇疫苗

新冠疫苗接種計劃在本周展開,科興疫苗先行,BioNTech疫苗在下月可用,英國牛津疫苗可能要等到下半年。市民有選擇是好事,但是如何選擇似乎欠指引。可能因為有「國產」/「洋貨」的感情因素和政治敏感,專家和衛生當局也避免直接比較不同疫苗的利弊,暗示疫苗都是差不多的,總之接種利大於弊,打好過不打。疫苗是值得接種,一般而言這是不錯的,但哪些人士適合接種哪款疫苗,卻是完全不同的問題。

選擇疫苗不只是個人喜好選擇而已,也不能籠統地說喜歡新科技就打BioNTech疫苗(RNA疫苗是新科技) ,愛傳統就打科興疫苗(滅活疫苗是老方法)全民接種有兩個很重要的目標:一是保護高危人群;二是建立全民的群體免疫力(herd immunity) 。這兩大目標都需要合理的策略方針,例如需有大多數市民接種高效能疫苗,才有望建立群體免疫力

周日(21.2.2021) 本報A4A5版有記者關冠麒做的三款疫數據對比,用心而完整,我細讀了,也印證了自己看過的其他文章。總括而言:

1.       BioNTech疫苗的副作用比科興較多,包括急性過敏反應,但仍屬罕見。

2.       兩者的保護作用相差頗大。科興疫苗的效能較低。

3.       科興疫苗的第三期試驗數據因為樣本數目不足,誤差範圍很大,因此其效能的不確定性也大,尤其是長者年齡群,不能肯定效用如何。

我會這樣看:科興疫苗較適用於風險低的群組;較高風險的群組,例如院舍長者與醫護人員,應優先考慮接種BioNTech疫苗,但多病而臨床上衰弱(medically frail) 長者需要個別評估。有疫敏感史、懷孕或計劃生育的人士兩種疫苗都不宜接種。

政府官員以身作則率先接種是指定動作,但也毋須一律使用科興疫苗。年紀大而位置重要的官員反而應該接種高效能疫苗。這豈不是顯得對國貨欠支持?不應這樣看。我相信在內地領導人也不會單為了示範用國貨就一律接種較低保護效能的疫苗。早前法新社報道,BioNTech與上海復星醫藥達成協議,承諾今年向中國大陸供應不少於1億劑疫苗。選用高效能疫苗是有理可講的。香港推行全民接種要有務實思維,不要為政治正確而糢糊目標。 

《蘋果日報》「驀然回首」專欄,2021226日。




2021年2月23日 星期二

在燒書的年代 (「文革」倒影.十)

寫「文革倒影」,來到這篇要向讀者告退。這兒的安排是寫一組文章,不是作為長期專欄。文革是漫長的災難,寫了10篇約共26千字,才算勾畫出它的開端。我預備在自己的網誌「區聞海小記」(aumanhoi.blogspot.com)寫下去,大約每兩星期一篇,字數比這專欄短一些。日後如有機緣當另覓園地發表。書寫文革並非為概說歷史政治,而是以故事向浩劫中的人致意,並且試看它在今天香港的倒影。前事不忘不一定能作為後事之師,但「不忘」本身是有其意義的。

文革說到底是「人」的浩劫,那並不是漠漠的歷史也不是滾滾的洪流,猶如今天香港經受的劫,也不是漠漠的「二次回歸」或轟轟烈烈的「大時代」。「人」的浩劫也是文化的浩劫,見於對文物圖書和知識理性的摧殘。狂熱偏執和狠毒的鬥爭意志摧毀常理,知識文化就連同知識分子一起遭殃。

超過秦始皇100百倍

在不少慘案中,可見知識分子作為「臭老九」的命運其實之前的反右運動已被注定。195858日,毛澤東在中共八大二次會議上有一段著名的講話,是回應座上有人提到秦始皇焚書坑儒:「秦始皇算什麼?他只坑了468個儒,我們坑了46千個儒我們與民主人士辯論過,你罵我們是秦始皇,不對,我們超過了秦始皇100百倍;罵我們是秦始皇,是獨裁者,我們一概承認。」來到文革,坑儒」數字比46千更飆升十倍,而全國真的處處焚書」了。

開端在196661日,《人民日報》發表社論《橫掃一切牛鬼蛇神》,提出「破四舊、立四新」的目標,為要「破除幾千年來一切剝削階級所造成的毒害人民的舊思想、舊文化、舊風俗、舊習慣」。紅衛兵應聲而起。817日,北京市第二中學的紅衛兵寫了一篇大字報《最後通牒向舊世界宣戰》(其後獲得《人民日報》經修訂刊登) 。大字報宣言不惜一切砸爛「四舊」事物,針對流行文化,限令一星期內銷毀所有港式衣裙、燒掉黃色書籍(即是任何言情小說) ;針對書籍,紅衛兵要求所有古書店馬上停止營業,其他一切書店和圖書館都要清理「毒草」,「不許這些東西再向青年灌輸資產階級思想」。行動得到官方報章讚揚,很快而升級至燒書行動。(〈紅衛兵「破四舊」的文化與政治〉,bbc.creaders.net/history)

書籍的銷毀很多是一車車給送去廢品廠和造紙廠,不一定以火燒,但焚燒書籍有特別驚心動魄的暴力和權力意味,它往往與抄家和公眾批鬥同時進行。823日,北京印刷學校、女八中等校二百餘名紅衛兵,在國子監孔廟大殿的前院,焚燒北京市文化局所屬各劇院存放在孔廟的大批戲裝和圖書,文化界的名人包括蕭軍、老舍、端木蕻良等29個「黑幫分子」跪伏在熊熊燃燒的火堆周圍,被手持演戲用的刀槍棍及銅頭皮帶的紅衛兵毒打。(李伯重:〈中國人仍未告別焚書的愚蠢時代〉)

有《新華字典》就夠了

知名學者全是重點的抄家對象。歷史學家顧頡剛被抄家,數千封信札被燒毀,歷時三日。梁漱溟被抄家,梁家幾代珍藏的圖書、字畫和舊式衣物統統搬到院子裡焚燒。梁漱溟是貼近社會的思想家,也算是毛澤東的入室學者朋友,曾與毛澤東多次促膝而談,早年在延安時期還曾在窯洞同榻而眠。文革過後,梁回憶抄家情景:「他們撕字畫、砸古玩,還一面撕一面唾駡是『封建主義的玩藝兒』。最後是一聲號令,把我曾祖、祖父和我父親在清朝三代為官購置的書籍和字畫統統堆到院裡付之一炬。紅衛兵自搬自燒,還圍著火堆呼口號。當紅衛兵們抱出兩本大部頭洋裝書《辭源》和《辭海》時,我出來阻止了。我說,這是兩部誰都用得著的工具書,而且是一位外地的學生借給我的,如燒了我就無法物歸原主了。紅衛兵不理我,還是把這兩部書扔進了火海,還一邊說:『我們革命的紅衛兵小將,有《新華字典》就夠了。』」(丁抒:〈幾多文物付之一炬?一九六六年「破四舊」簡記〉)

狂潮到來,每一本古書也是罪證,家有藏書的人都惶惶然。有文章記述燒書情景:

到了文革,家家戶戶都開始燒書。記得在文革狂潮即將到來時,父親每天晚上做飯不燒煤,都用舊書來燒火。一摞一摞的書籍堆在灶旁,父親負責拉風箱,母親負責把精裝書的硬殼撕下來,便於從灶口塞進去。記得他們都很驚恐,甚至有些慌張,恨不得立即就能毀滅所有的「罪證」。

父親藏書很多,記得他重點先燒古書,後燒世界文學名著。就連我看的小人書也都付之一炬。記得一個夏初的晚上,昏黃的燈光下,父親不顧母親阻止,把家裡數十冊線裝書也塞入灶鑊中。那火焰噴出灶口有四五十釐米高。父親手有些抖,母親的眼神裡充滿驚怵。其中還有一些日文雜誌《大阪每日》,我想撿起來看,被父親嚴厲喝止。(老綏遠韓氏:〈文革閱讀經歷〉)

上文作者也記述在文革時身在內蒙古,他的一個初中同學在包頭機械工業學校,「學校圖書館長是個漏網右派,文革中被整的很厲害。破四舊時,學生們要焚燒有毒的「封資修」書籍,他執意阻攔,後來被學生們用銅頭皮帶打的皮開肉綻,衣服被打的絲絲縷縷。」(老綏遠韓氏:〈文革讀書全靠偷〉)

在燒書年代,大大小小的圖書館是戰場也是「救書」的基地。眼見單位和私人藏書被送到廢品店,湖南衡陽市圖書館一個職工借尋找湘南學聯文物之名,到衡陽市廢舊物資倉庫、衡陽市造紙廠等地搜集大量古書。(〈衡陽市圖書館〉,維基百科)

浙江圖書館力保書籍

浙江一帶是傳統人文薈萃之地,文物古籍豐富,文革中銷毀的也特別嚴重,但位於杭州的浙江圖書館古籍部所藏百萬冊古舊書刊以及藏書設施都完整無損。一名古籍工作者憶述,圖書館管理員湯福璋在紅衛兵未來之前,及早把書樓內由歷代名人書寫的楹聯匾額全部卸下集中保存起來,換上各式革命對聯,書庫客廳中的大理石畫屏則全覆以毛主席語錄,紅衛兵到來,見了也不敢造次。(〈口述:文革搜書記〉,杭州圖書館網頁)

圖書館人員也出動去搶救書籍:

19666月下旬的一天中午,我們古籍部的幾位同志正在吃午飯,突然電話鈴響了。電話那頭告訴我們:杭七中的紅衛兵正在馬一浮先生家「破四舊」、燒書,你們能不能派人去勸說、搶救?當時單位沒汽車,三輪車也只有一輛。接完電話後,我們立即踏上三輪車趕到蔣莊馬老家,只見門口的空地上火焰熊熊,紅衛兵正在把從馬老家搬出來的一箱一箱書畫、古籍往火堆裡扔。經我們勸告,他們倒也同意讓我們先挑選然後再進行處理的意見。於是,我們從尚未拋入火中的書籍字畫中,挑選出馬老的一批手稿、抄本,及朋友贈送給馬老的字畫和少量的刻本書。經清點造冊,搶救出的馬老手稿和抄本有百餘冊,字畫79軸,其中還有黃賓虹等名家的作品;另有馬老自書的條幅241幅,未裱的拓片20餘套。(〈口述:文革搜書記〉,同上。)

1967514日,中共中央下發《關於無產階級文化大革命中保護文物圖書的幾點意見》,要求各地國家權力機關保護文物,銷毀文物圖書的狂潮才漸見止息。

既有的文化是糟糠還是精華,毀抑或存,都在政治意識形態的轉念之間,這或者也倒影在今天香港。

(「文革倒影」.十.完)

《明報》世紀版2021216日刊出

 


 

2021年2月22日 星期一

新冠疫苗的知情同意

香港的新冠疫苗接種計劃刻下正在啟動,在這臨門階段不適宜作過於複雜和理論性的倫理分析,當務之急是做好「知情同意」程序的準備。我相信衛生署、專家顧問、醫學組織的同行都在努力,或者連疫苗的資訊單都早已就緒。本文嘗試綜合講解有關接種新冠疫苗的「知情同意」的三個方面:一、誰應該(或不宜)接種;二、不良反應包括過敏反應的風險;三、選擇哪一款疫苗?

誰應該(或不宜)接種?在我讀到的建議指引,較完整的是世衛在18日發佈的暫行指引(Interim guidance) 。讀者可以從Google 以「WHO interim recommendation BioNTech」字串搜尋找到全文。

世衛指引具權威性,但聲明「暫行」,這是平實的做法,因為資訊和數據時常在更新中。這指引的主角是率先被世衛認可的「BioNTech/輝瑞/復星」RNA疫苗(下稱「BioNTech疫苗」) 。按指引,絕對不宜接種BioNTech疫苗的情況寥寥可數。這包括過往曾在接種其他疫苗產生嚴重的敏感反應,如急性的過敏反應(anaphylaxis) 。嚴重的過敏反應有些其實不是對疫苗本身敏感,而是個別疫苗針藥含添加劑聚乙二醇(PEG),因此對PEG有嚴重過敏反應史的人士也不能接種。

世衛指引接著細致講述對各類群體的建議和建議的基礎,並如實說明一些建議在現有科學數據上的不確定性。基於缺乏足夠數據,暫時不建議接種的群體包括孕婦和16歲以下的兒童。

知情同意的第二方面是提供不良反應和過敏反應風險的詳細資訊。要注意的是,有關不良反應的風險資訊,不宜為了預防法律責任而硬繃繃地羅列,就當是已經讓人「知情」。早前國內有一宗小風波,一個上海疫苗專家在微博上傳了國藥疫苗的說明書電子版,說明書上面列出林林總總的臨床試驗不良反應,有73種之多。這個專家笑說這疫苗「一舉成為世界上最不安全的疫苗」。文章迅速被刪除,他須再次發文道歉,並承諾會以身作則接種國藥疫苗。他的取笑行文失諸輕佻,但這其實是一個值得思考的題目:臨床試驗規定要報告所有發生不良反應的事件(adverse event) ,但不良反應屬於原始數據(raw data),並不就是臨床需關注的藥物副作用。

資訊應該以病人為本

 BioNTech疫苗在推出使用後,迅即有系統地分析了大量人口接種後的風險數據。這是在20201214日至23日,疫苗不良事件報告系統對189萬多名接受首次接種後的監測,包括發現21例在注射後的過敏症病例(即每百萬劑11.1例),其中71%發生在接種疫苗後15分鐘內。過敏反應可以用抗敏感藥物和腎上腺素即時處理。

在國內已接受國藥疫苗注射的人口應有2千萬,當局亦設有系統監測不良事件,如果能作系統分析和公布發現,會有助後來接種者的知情同意。這個方向的確是比硬繃繃地臚列一切臨床試驗不良反應更好,因為有關不良反應和過敏反應風險的資訊應該以病人為本。

知情同意的第三方面是選擇哪一款疫苗。本文付梓前,政府剛宣布科興疫苗獲批作緊急使用,100萬劑趕快抵港,成為最先可以接種的新冠疫苗。雖然科興疫苗先至,但很快BioNTech疫苗也會到來(相信3月可以使用),下半年還有第3(英國疫苗) 會到港 ,市民是可以選擇稍等一下才接種的,這就有了如何選擇疫苗的問題。完整的知情同意必須提供恰當的醫學意見,講解利弊協助病者(在疫苗計劃則是接種者) 選擇。

因為有「國產」/「洋貨」的感情和政治因素,講解利弊像是多了一重避忌,專家和衛生當局也是有些含糊,訊息好像是說所有獲批使用的疫苗都是及格的,全是差不多的,選擇哪一款疫苗只是看個人喜好。筆者認為,知情同意不宜摻雜對「國產」與否的正負情緒,一切應基於資料的客觀性、完整性和確定性。知情同意也不屬個人喜好的範疇,市民可以問,醫學團體和衛生當局有責任盡量清晰和完整地講解。

效能概念要清楚理解

早前我在他報專欄寫過一段分析,提醒要恰當地比較各款疫苗的「效能」(efficacy) ,當中是牽涉到一些看來簡單但並非自明的概念,可以在這兒也講解一次。

假設3款疫苗的保護效能如下:經第三期臨床試驗,A疫苗的效能是9成,B疫苗的效能是7成半,C疫苗的效能是5成,乍看相差不大,最多(AC) 也只差4成,其實不能這樣理解。讓我們假設不接種疫苗的人口在未來一年間會有2%的「中招」發病風險,倘若接種C疫苗,把風險減半,即是還有1%機會得病;如果接種B疫苗把風險減去4分之3,就還有0.5%的風險得病;接種A疫苗把風險減去9成,即尚有0.2%機會得病。選擇AC最終的風險差別是0.2% 1% 之比,不是表面看的相差4成,而是相差4倍!

倘若差別是這樣大,A疫苗豈不是必然的首選?然而「效能」並非選擇疫苗的唯一考慮,一般相信,傳統方法研製的「滅活疫苗」(例如科興疫苗、國藥疫苗)的副作用比科技研發的「RNA疫苗」(例如BioNTech疫苗、香港沒訂購的美國Moderna 疫苗) 會是較少或較輕,原則上每個人可以按自己的「風險胃納」和對高效能的要求作選擇。不易確定的是,兩類疫苗的安全性差別有多少?專家應可提供分析。

另外,筆者也認為,政府宜留意國藥疫苗。國藥未有公布第三期臨床試驗數據,如果數據證明效能一如宣稱有79%,則棄科興而轉為訂購國藥疫苗也是負責任的做法,因為選用高效能疫苗會有助建立全民的群體免疫力(herd immunity)

《信報》「生命倫理線」專欄2021222