2018年8月29日 星期三

民可使由之


去年出版了一本關於中國現代詩的書《有詩的時候》,偶爾更寫起小詩來。在臉書上說笑,人年紀大了,腦子某些部分像會自行活動,思緒在時空自由穿梭,有時回去與年輕時代的興趣,重新聯繫起來。我在大學時期曾把《論語》當興趣課外書,最近在寫一本與生命倫理有關的書,來到某處阻滯不前,就無端想起《論語》中孔子一句話:「民可使由之,不可使知之。」
《論語》是語錄,都是行仁政和實踐德性的箴言,沒有上文下理,就招來斷章取義。最糟的是一些學者為政治服務,因而扭曲意思,例如在六十年代,歴史學者范文瀾說孔子把人民看作愚昧無知的人,叫人一味服從。哲學家馮友蘭說孔子認為「民」是「下愚的人」,對下愚的人民只可以讓他們聽從驅使,不可使他們知得太多。
孔子有教無類,不大可能鼓吹愚民政策。錢穆先生把這一句譯為「在上者指導民眾,有時只可使民眾由我所指導而行,不可使民眾盡知我所指導之用意所在。」較為合情理。
我在醫管局做過十年管理工作,對這句話有另外的體會。「使知之」好比熟讀各種工作指引規範。知道指引固然好,但在日常大量前線工作,要求每一個員工熟讀所有工序的指引,不但行不通,也未必能好好處理複雜的事情。很多受病人感激的良好服務不是靠具體條文規定的,醫護團隊自動自覺去盡責,上行下效形成良好文化,遇特別難題才要停下來溫習指引。這種「使由之」文化是好的。
在質素管理有一句英語箴言:「Quality is not an actit is a habit(「質素不是個別行為,是一種習慣。」)意思也相近:有良好文化,就免了刻意斟酌。
古代文章無標點符號,有學者認為,「民可使由之不可使知之」十個字應該是這樣斷句來理解:「民可使,由之;不可使,知之。」最好的施政是在上位者有德行,形成風氣,民眾(或前線人員)自自然然做好人好事,只要因勢利導,日常任由他們積極工作就好了;當民眾(或前線人員) 並不那麼自動自覺時,才需要喻之以理,用具體規則去管理。
主張這樣斷句的學者屬於少數,不過我覺得很合乎良好管理之道,而且巧妙糅合了道家無為而治和孔子德治教化的智慧。
《東周刊》「一葉一杏林」專欄,2018829日。







2018年8月27日 星期一

一河之隔:病人知情權的差距


「政治正確」令如今行文上要避免「中港兩地」的寫法,以免誤把香港劃在中國之外,但在討論中國內地和香港的病人知情權的時候,難免會講「兩地差距」。過去四分一世紀,內地逐步改進有關病者知情權的規章和法例,兩地差距正在縮窄,但一河之隔仍有差別,香港的病人知情權以個人權利為起點,內地較多以家庭為本,遇上嚴重或緊急情況,近親主導醫療決定頗為常見,有時因非理性的決定引起悲劇,引發社會議論。在癌症病例,尤其多見向病者隱瞞病情。
改進的起點,有人從1994年開始說,也有人從2002年說起。前者是針對醫療機構管理的行政法規,列明病者知情權包括了對自己的病情、診斷和治療知情;後者針對的是進行的醫療活動時,應當由病者本人簽署同意書。著手的方式是試行病歷書寫的基本規範,除了病者不具備行為能力之外,凡特殊檢查、治療、手術等,都要病人簽署。這在香港看來十分基本,但當年在內地是很大的一步了。
《中國法院網》有劉成瓊文章指出,尊重病人知情同意權的基礎是尊重病人自主,並不是簡單的手術前簽字制度,但社會文化並未配合,而且《侵權責任法》的條文也有一些含糊,確定性和適用性都意見分歧,例如一方面用多條條文規定了對病人知情同意權的重視,但也留有空間給病者近親屬行使多項病者的代理人權利。有一條規定是「不宜向病者說明的,應當向病者的近親屬說明」,但什麼是「不宜向病者說明」的範圍呢?這可以很窄理解,也可以演繹到非常闊。怕病人受不了壞消息,醫生就只與親屬溝通嗎?
隱瞞病情也徒勞
山東臨沂市人民醫院腫瘤科公維宏醫師有網誌文章題目為〈癌症:家屬對病者隱瞞病情 既不科學也徒勞〉。文章引述多篇國內外調查,說明癌症病者大都希望知道自己的病情。並非西方奉行個人主義的社會才是這樣,在日本和中中國的癌症病者也一樣希望知道病情真相。
公維宏認為,若醫護人員無法向病者坦白講解病情,也就無從向其提供有針對性的心理支援,結果會進一步加重了病者的心理負擔。長期對癌症病者隱瞞病情也是不切實際的:病者總能從蛛絲馬跡中得知真相。對癌症病者一直隱瞞病情,有如於導演一場長期、全天候的話劇:指望病者家屬、醫護人員乃至病者病友都要有高超的演技,天衣無縫地編排「善意的謊言」,顯然不切實際!
容易流於機械化
香港在使用醫療同意書的時候,也有不理想的情況。劉成瓊對內地醫療的批評同樣可以套用於香港:醫護人員在工作上履行告知病人的職責,但有時不免流於形式化機械化,例如根據標準格式「照本宣科」,簡單複述,忽略實質的交流過程。另一現象是,為要減少法律風險,同意書的告知的範圍日漸擴大,涵蓋併發症的風險越來越多,病人吃不消。香港的「問題」可能還在於:現有方式「行之有效」,再思量改進的動力相對小。
原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018730日,這是撮錄部分。




2018年8月25日 星期六

懲處醫療過失


在英國這是很大的醫療新聞。813日,上訴法院三名法官裁定,高等法院今年1月對Dr. Hadiza Bawa-Garba案的裁決是錯誤的。
她是一個尼日利亞裔的兒科醫生。2011年她犯下嚴重的錯失,六歲男童Jack Adcock在她的照顧下死亡。Jack有唐氏綜合症和心臟病,當日腹瀉入院,入院後肺炎和血毒性休克,導致器官衰竭和心臟病發作,搶救後不治。在病房護士和Dr. Bawa-Garba之間發生連串的失誤,孤立地看,每一步未必致命,但連結了醫院裡各種問題,結果就是致命的延誤。
她被刑事起訴,2015年被陪審團裁定「嚴重過失殺人罪」成立。
在民情最洶湧時,她被指冷血,不著緊先天弱智的Jack,形同歧視殘障兒童,但其實她自己有一個患有自閉症的孩子,而且出事那天是她休產假後第一次輪班。法官從輕判處緩刑24個月也是考慮到她要在家照顧幼兒,也可能考慮到,出事那天她是第一次在這個急症崗位工作。不巧另一個醫生取了病假,又更不巧,上級也不在醫院。
雖說此案輕判緩刑,但在醫生群體掀起暴風雨。年輕醫生對一個人做三個人的工作的情況感同身受。
最大的風眼在其後的專業處分。是否應永久取消執業資格(俗稱「除牌」)?在英國制度,醫生犯了嚴重過失或刑事罪行,除牌與否並不由醫務委員會直接判決,而是委託一個醫生審裁處審理 。醫生審裁處決定,Dr. Bawa-Garba只須停職一年,之後應准許繼續接受專科訓練,恢復執業。醫務委員會不同意,認為當醫生被判嚴重過失殺人罪,必須永久除牌,懲處才合乎比例,罕有地上訴至高等法院,今年一月推翻了醫生審裁處的決定。這一回卻敗訴,Dr. Bawa-Garba終於可以復牌工作。
Dr. Bawa-Garba靠同行眾籌的錢打官司,今回勝了,但死者的憤怒母親誓言再上訴,同情者不少。
位置尷尬的還是堅決要令Dr. Bawa-Garba永久除牌的醫務委員會。醫學界對醫務委員會的執著群情洶湧,此事之後,不少醫生對她的信任大挫。 衛生部長Jeremy Hunt也關注,說會修例取消醫務委員會對醫生審裁處的上訴權。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2018825日。



2018年8月11日 星期六

黑心?


近日細讀了很多有關內地假疫苗的報道和評論,其中「眾新聞」【黑心疫苗】系列和資深傳媒人陳景祥81日發表的文章—— 題目也是〈黑心疫苗〉—— 特別深入。然而我馬上覺得,以「黑心」形容假疫苗,不大對焦。為什麼?因為這不是孤立的道德良心問題。
打個比喻,在今天警隊大致廉潔奉公,如有個別警察濫權陷害無辜,可以「黑心」形容;換了在六十年代初,貪污包庇是常態,個別警察濫權就根本不是什麼特別「黑心」行為。當道德界線似有還無,人不需要特別「黑心」,也可以做出害人的事。
假疫苗、毒疫苗,十多年來不絕於耳,「體制腐壞」也只是一種寬泛的說法,根本的問題在更深的層次。
最簡潔的描述可能是,上下內外也欠規範、欠制約。
「上」是藥品監督管理。出了問題九個月後才公布暫停相關公司的生產和銷售?中間早有不知多少人注射了假疫苗。公布的重點放在「疫苗無效但並無不安全作用」、強調藥廠如何有系統地造假測試假紀錄,但正如陳景祥說的,公眾想知道的不是單純犯案細節和造假的基本事實;更重要的是,高層是否默許/包庇造假?監管有沒有失職?已知的問題是否冰山一角?其他生產商有無問題?
「內」是「維穩」先行。10年前毒奶粉事件後因發起「結石寶寶之家」維權被囚的趙連海,兒子在今次事件也接種了問題疫苗,他剛想介入家長的申訴行動時,維穩部門已找他談話。他無奈地表示,再追究還會被控「尋釁滋事」的。有受害兒童家長被警告,「不要將矛頭對準黨和政府」。其實百姓尋找的是保護孩子的「盾」,希望政府能成為他們孩子的「盾」,他們手上何曾有矛?
「外」是媒體無空間作監督。中國學者鄧聿文曾在黨校《學習時報》任副編審,2013年被停職。他向BBC講述,早在2010年,山西毒疫苗令多名兒童注苗後中毒及死亡,媒體報道過也調查過,最後的結果是,寫調查報道的記者被迫辭職,簽發報道的報社領導被貶去其他單位。當年對輿論的管制比今天寬鬆,結果還是那般糟,今天更談不上發揮什麼監督功能了。
「下」是民情,力量之微不用說了。在欠缺規範和制約的環境,見利忘義是「正常」,藥廠老闆根本不需特別黑心,就放手做沒有天理的事。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2018811日。



2018年8月2日 星期四

書展隨想


去年沒有行書展,今年入場兩次,一次去聽陳家亮院長的新書發布講座,一次自己是講者。第一次未至於人頭湧湧,展書攤位通通看一遍,也買到一些書。近月來在看與「文化大革命」有關的書,買書都有些「功利主義」,結果只幫襯了四個攤位:中文大學出版社、城市大學出版社、香港三聯和台灣大塊文化。
中國內地的參展攤位今年佈置得比往年整齊有序,但是我有興趣的書種反而少了,欠了一些活潑思考的書,與「文革」有關的書近乎闕如。
有點諷刺的是,今年書展的內地訪港作家張抗抗正是「文革」知青一代,而且無論小說創作或個人反思,都堅持真誠地面對那個十年及其後遺症。早在香港回歸那一年,她寫了一篇著名的隨筆〈無法撫慰的歲月〉,其中談到「文革」十年的經歷局限和教育的空白,令一代人才斷層,曾經有過的革命理想崩潰坍塌後,很多人變成了一個「迫不得已的現實主義者」。多真切。今天國力盛了,可讀的散文反而消失,有些可惜。
陳家亮院長的新書是專欄文章結集《吾生有杏─院長醫生週記》,講題是「學醫,其實也是學做人」,談到一些真實故事,有些很特別,我喜歡的一段倒沒有什麼特別情節,就是他談到父親晚年多病,自己卻全情投入工作,連些少時間陪父親去吃簡單但鍾愛的煲仔飯也沒有,成為憾事
我的講座和城大學者陳浩文同台,談我們合編的新書《如何走下去—倫理與醫療》。上一次在書展講座的台上已是12年前,主持一場關於生命尊嚴和安樂死的講座,那是已故「斌仔」(鄧紹斌)出新書《我要安樂死》的相關活動。這本書今年在書展仍見到。
最近在一個中五學生暑期體驗營講座上談到「斌仔」,出席的近二百位同學活潑好學,卻無人聽過「斌仔」。無論在學校或社會,香港真欠缺有持續性的生命倫理和醫療倫理討論。
今年書展有個「外來的污點」,那是書展前夕村上春樹的新作《刺殺騎士團長》被淫褻物品審裁處評為不雅物品,要「包膠」密封才可出售。淫審處派人突擊檢查,書展書商無奈收起存貨。這本書我看過,村上春樹從未如此嚴肅,主題是走出納粹與軍國主義陰魂,性愛片段寫得抽離,一點也不淫穢,只是斷章取義評審模式不合時宜,令香港貽笑大方之家了。
《東周刊》「一葉一杏林」專欄,201881日。