2017年10月26日 星期四

醫療懶人包拾遺

今年仔細地閱讀了特首施政報告的醫療部分,又比對了一些報章和網頁上的簡表和「懶人包」。被收進「懶人包」的題目有:成立基層醫療發展督導委員會;地區康健中心推行醫社合作擴展基層醫療護理服務;以三年為一周期的新安排逐步遞增給醫管局的經常撥款;改善對不常見疾病的患者的援助,等等。
有評論潑冷水說施政報告只着眼於推展基層醫療,但現時香港醫療服務的結構性問題是公共醫療系統嚴重超負荷,認為施政只以基層醫療為重點是本末倒置。
推進基層醫療不是「本末倒置」,但公立醫院嚴重超負荷確是迫切問題,解決的難度不下於房屋問題。
「懶人包」的要點之外,有三點拾遺。其一是要「使用大數據去辨識須深入研究的醫療護理服務的範疇」,我解讀為:如能利用醫管局和社福服務系統內的資料,可以辨識那些病弱者的照顧情況正在亮紅燈,再予針對性的援助,總勝過隨手派長者醫療券。
有一段說,醫管局會推進紓緩治療及臨終護理服務,而政府會研究修訂相關法規,令臨終病人可以更易選擇在他們熟悉的環境離世。這若能成事,可以高調一點,觸發一次臨終服務的範式轉移。
還有一段是政府將成立督導委員會,領導研究香港的基因組醫學的發展策略。「基因組醫學」(Genomic medicine) 刻下在爆炸性地發展,香港的政策、法律、倫理和服務配套未見眉目,要追回起碼十年時光才可面向未來?。恰巧近來我們倫理學中心在籌辦一個與此有關的國際研討會議,來自各地的講者與本地的同道將在12月初聚首一堂,一天半的功夫只能觸及其中的兩個課題!
這三點是醫療「懶人包」的拾遺,我的想法與它們有些相近,如果未曾過分解讀,三樣都值得高興。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,20171025日,經刪節。


2017年10月14日 星期六

文人底氣

今年初維修家居,清理書櫃時,送走不少未曾細讀的書,有一本《文人的底氣:百年中國言論史剪影》(傅國涌,2006),應留未留,便有些後悔。六、七年前在書展買下此書,半是被「文人底氣」一詞吸引。
近日讀到網上一篇文字〈梁漱溟和馮友蘭:骨氣和底氣〉,頗有味道。作者並不一面倒地貶斥馮友蘭或是讚揚梁漱溟,反而是從時代脈絡立體地描繪出兩個哲學家的取捨。
馮友蘭在民國時期早已是國際級數的哲學家。新中國成立之後,他給毛澤東寫了一封信,說今後要用馬克思主義的思想方法來治理哲學,重新寫。毛的回信很厲害,說「我們歡迎你們這一類的人進步,但是還是以態度老實為好。」這讓馮友蘭坐立不安。後來到了文革批林批孔,「別人可以不表態,但像馮友蘭這樣級別的大知識分子是沒有不表態的自由的。」文章作者對馮友蘭有點同情。
梁漱溟呢?1953年他為生活依舊困苦的農民仗義發言,毛澤東很不高興,在政協會議上與他當場爭執起來。梁漱溟問領導人可有雅量,給他時間說清楚自己的意見,說:「如果有,我將一如既往地尊重您;如果沒有,您將失去我對您的尊重。」毛澤東說,我不給你這個雅量。結果梁漱溟被趕下臺,從此靠邊站,以後緘默了。
作者認為梁漱溟可以選擇緘默,因為他與毛澤東有很深的長期坐而論道的交往,即使在49年之後,還能夠經常徹夜長談。他不是刻意以知識份子的身份抗爭,可能以為自己是在向朋友直言。無論如何,梁漱溟比起馮友蘭有更深厚的「士」的「底氣」。他在自此緘默之前,還說出一句著名的話:「三軍可奪帥,匹夫不可奪志。」
想起寫這題目,起點是林鄭特首在國慶酒會發言中用上「底氣」一詞,招來一些譏諷。有人說這是內地官場用詞,香港官員毋須急著融合仿效。「底氣」一詞其實並非內地官場專用的。在我心目中,「底氣」是一種有精神力量的文化底蘊,不是一般的自信和強勢。例如富而不驕、窮而自尊,都能展現底氣。
本文送出時是特首宣讀首份施政報告前夕,或者她的施政報告會流露一絲半縷香港底氣?
〔更正:930〈龍應台在中大那兩天〉一文有誤:「龍應台母親的故鄉湖南淳安」應為浙江淳安,今天沉在千島湖水底。〕

原載 《信報》「醫三百」專欄,2017916日,經修節。

2017年10月9日 星期一

人體試驗對象:誰是脆弱者?


保障脆弱人群成障礙?
這問題經常有討論但不易簡單定論。以孕婦為例,如果因為生怕試驗對胎兒造成危害風險,一律不讓她們加入研究計劃做受試者,長遠而言相關的醫學和治療便停滯不前,個別孕婦受保障的代價是未來許多孕婦不能得益?
合理的研究指引都不會禁止以孕婦為人體試驗對象,但對試驗中的干預(例如藥物、侵入性的診斷方法)的安全性會有更嚴的要求,知情同意的過程必須披露對孕婦和胎兒的所有已知風險,而且風險與對他們的裨益必須相稱。
孕婦例子還較易處理,因為可以用嚴格的知情同意程序提供保障。認知障礙患者又如何?「老年癡呆症」是迫在眉睫的整體人口健康挑戰,研究開發醫學和護理新產品很有迫切需要,但除了非常早期的患者,知情同意程序並不適用。
台灣在2011年公布了「人體研究法」,教育部為此編印一本官方指引《人體試驗──研究倫理的理念與實踐》,其中一章以案例解讀實踐中的原則。有一個案例是這樣的:研究計劃擬納入20名中至重度失智症(老年癡呆症)人及20名智能正常的老人進行腰椎穿刺取腦脊髓液進行分析,以探討失智症的致病機制。IRB的審查意見是,本研究對受試者沒有直接利益,但卻有明顯高於微小風險之潛在併發症,故不予核准執行。
指引編者的剖析是,因為這些老人室是缺乏決定能力的易受傷害族群,必須受到額外的保護,代理決定者例如家人必須以受試者的權益和福祉為最優先考量,無權代失智老人同意參與風險高於利益的試驗。
但指引也在另一節提及,研究倫理原則要因時空變遷而不斷調整。如果人體研究的規範「獨尊」受試者的個人利益,禁止「拔一毛以利天下」,是否過當?作者說,「近年來對於研究的利益逐漸又返回往『社會利益』思考。」
新加坡的科研發展進取,在倫理原則方面樹立了一條有新加坡特色的Principle of solidarity,意思是個人與群體利益在社會中相依存,研究若關乎群體利益,即使對受試者個人並無好處,亦應考慮允許進行。
原載 《信報》「生命倫理線」專欄,2017109日,一組兩篇文章,這兒節錄短的一篇。


2017年10月8日 星期日

蔡詩




〈死亡冊上〉(節錄) 

我兒我兒,等會你對大夫
説:這是個小小的誤會
我們便能出院。記住?
我聽儍了耳
此刻她老到連這句話都忘了說
醫院的死亡冊上
我默默把她領了出去

......

2017年10月1日 星期日

李鋭 vs.笛安

我知道作家李鋭不知道他的女兒人氣小說家笛安。兩人對小說的想法反映兩代。她說,我在你眼裏對歷史的不感興趣本身也是歷史的一部分啊。