2017年12月30日 星期六

關懷,還是自保?

周前應邀到伊院的午間質素及安全座談作嘉賓演講,並且視像連結到九龍中聯網其他醫院。我在2011年之前在這聯網工作,在九龍醫院做了兩個崗位共16年,幾乎是整個公共醫療服務生涯的一半了。演講的主調是,前線工作越來越多公眾期望越來越高,有時疲累有時難以起勁是可以理解,但醫療質素及安全的改進始終要靠醫護人員的專業堅守,要保持頭腦清醒而不失初衷。
這是真心話但亦心知不容易。只隔了一天,便見晚間新聞報道,2011 年九龍醫院「紗布封喉」事件死者的兒子決定報警,要求警方考慮起訴醫護人員誤殺罪。
「紗布封喉」失誤發生在我離開九龍醫院之後,但我管理醫院多年,對前線的工作模式以至強弱項都有些了解。現在死者家屬既已報警,就不適宜評論個案。
社區組織協會幹事彭鴻昌向記者提到,本港醫護面對醫療失誤又需負上刑事責任的個案較英國少, DR醫學美容致死案為律政司及警方提供調查原則,希望警方可根據關原則調查紗布封喉事件。
英國是不是好樣板?近年英國NHS公營醫療的醫護人員士氣可以用「低處未算低」來形容,危機新聞不絕於耳,首相開口埋怨全科醫生未盡力減輕醫院的壓力引起反彈;前線醫生公開抗議管理不善和工時編制;醫務委員會屢經改革,有些地方可以借鏡,但也只能勉強平衡互信漸損的醫患關係。
2015年,英國醫務委員會主席Terence Stephenson向國會作證時說:「我自己的經驗是,在我的執業生涯中,行醫已變得更加(自我)防禦,這更多是由於恐懼訴訟,而非主要因為擔心被投訴。」
這不是說醫護人員永不應因過失而負上刑責,但我覺除了惡意疏忽損害病人,以刑事處理醫療失誤在長遠而言是失多於得。
其實香港也早已漸漸進入(自我)防禦式醫療(defensive medicine) 的時代,正在付出代價而不自覺。可見的是前線醫護人員需花更多時間重覆講述醫護步驟的風險條文,花更多時間做紀錄。這有點像金融海嘯之後的的銀行服務,時間精神花在機機式風險管理程序,代價是和顏悅色的人性關懷日漸蒸發。

原載 《信報》「醫三百」專欄,20171230日。

2017年12月21日 星期四

指示「請勿急救」

去年底從醫管局退下火線,至今剛好一年。近日在伊院作嘉賓演講,題目是「給醫護人員的一點信息」。開場白講兩句退休體會,我說人離開公共醫療崗位,會發生兩樣變化:一是對醫療新聞的觸覺和心理上的拍子不同了;二是在日常生活社交中談及醫療,七嘴八舌的不再是同事和同行,少了服務提供者的聲音,親友多的是醫療服務使用者。
上星期有一樁不大不小的新聞:一位中年女士在社區聽了講座,想到死亡也要有尊嚴不要勉強被急救,就在私家醫生見證下簽了預設醫療指示(advance directive,簡稱AD)。其實她並沒有嚴重的晚期疾病,但因為丈夫不幸成為「植物人」而未及簽訂AD,於是下此決心。她也是公立醫院專科門診病人,想將AD 表格記錄在公院病歷以作保障,但目前醫管局的AD內部記錄是為「罹患末期或嚴重不可逆轉疾病的病人」而設的,她只能向傳媒訴苦。
我在醫管局時有份參與制訂「預設醫療指示指引」,頗為清楚通盤考慮,包括為何並不鼓勵未有患上嚴重晚期疾病的人士一早就簽定AD。善用AD需要連著治療計劃、在具體病情的脈絡中來訂立,才能避免日後複雜情景中產生的紛爭。
但我也清楚在普通法框架下,一個普通人訂立AD,如果經過深思熟慮,指示能寫得具體準確,那麼即使在訂立時並未患上嚴重晚期疾病,那指示仍是應予尊重的。再者,現在我漸入老年,不止一次有親友問我在香港怎樣可以訂立可靠的AD以求安心。說真的,現今醫療技術搶救危殆病人的「超能力」,在普通人看來可能是可怕的。「求死不得」不只是一種說法,是真實恐懼。
醫管局的AD機制是多年前基於法律改革委員會建議的框架而設計的。十年過去,無論是社會、病人、醫護人員甚至政府,對這課題都有比較成熟的認知,2018年可能是一個好年份,各方攜手完整地檢視一次這個很有意義的課題。
略作申報:兩個月前我剛接受了醫管局臨床倫理委員會主席的任命,是義務工作;我現今在中文大學從事生命倫理的工作,一個關注範疇也正是生死的倫理課題,無論戴哪一頂帽都要關心這件事。即使甚麼帽都不戴,我還是認為,這是2018年很值得做的事。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,20171221日。


2017年12月16日 星期六

專家不識發指引

美國心臟協會和美國心臟學學院等機構有很多醫學專家,但最近發布的治療高血壓新指引卻引起甚大的混亂。從大眾傳播角度看,這次發布是反面教材。
指引建議收緊標準,高血壓從上壓140/90(mmHg,下同)收緊為130/80,這一來美國人口馬上多了三千萬名「高血壓病人」!於是招來陰謀論:在美國以市場為主導的醫療制度,多了幾千萬病人誰會得益?於是又有訊息澄清:不是人人要看醫生吃藥,是看個別情況,大多數人士如果血壓稍高於130/80,「只需要」健康飲食、戒煙酒、多運動,和定期再量血壓。
顏寶倫醫生在本報專欄把混亂訊息「翻譯」為普通人能理解的語言:在新指引之前,如果血壓是130/80,醫生會叫你「放心」;依新指引,則是叫你「當心」。
但是要有多「當心」也是問題。這新指引很大程度是依據一項簡稱為SPRINT的大型研究。研究是美國國立衛生研究院(NIH)撥款進行的,在20159月公佈全部研究細節時引發頗多爭論。對應當如何理解SPRINT的研究發現,美國有些內科醫生、家庭醫學醫生持不同看法:SPRINT的結論真的這麼強,可以作為診治高血壓的全新指引嗎?
有人質疑:研究所量度的130/80與大多數醫生日常臨床量度得130/80並不相同,因研究對量度血壓特別嚴格的規範要求:患者需要倚在有靠背的椅子上放鬆、休息5分鐘才量度、不准交談、要選擇適宜病人體型的血壓計袖帶寬度、要取3次讀數的平均值,等等。現實中很少醫生能嚴格按照這些要求去做,所測量的血壓讀數或許較SPRINT研究的血壓數值高510 度。
SPRINT研究的是本身有最少一項心血管病風險因數的高血壓病人。經過精細的「亞組」(sub-group) 分析,發現在某些年長病人群如果把血壓降得更低一些,會比只控制在140/90的病人出現較少的心血管併發症。問題是,被發現得益的病人是頗特殊的一群:高齡、只患有高血壓但沒有其他老年病(如糖尿病、腎衰竭、中風等) 。他們的理想治療指標能普遍套用在所有高血壓病人個案嗎?更進一步,應否由此引伸,以130/80定義血壓上限,把所有超過130/80的人變成病人?
醫學數據是權力,專家使用數據教育大眾也要慎用權力。
原載 《信報》「醫三百」專欄,20171216日。


 

2017年12月4日 星期一

編輯基因為寶寶升級?

……
CRISPR是簡稱,讀音如crisper…..。它本是細菌的天生防禦機制,用以識別並消滅入侵的病毒。Cas9是一種核酸酶,它像一把分子「剪刀」,能夠乾脆剪斷病毒DNA。科學家利用了這特性,以一小段Guide RNA (引導核糖核酸) Cas9帶到基因組上特定的位置,進行切斷,達致基因編輯的效果。因為這編輯系統比起其他傳統技術更有效率和更可靠,因此研究發展迅速。
雖然CRISPR有矯正遺傳疾病的潛力,但基因編輯還不是百分百準確的,會產生誤靶改變 (off-target change),即是引起基因組不必要的改變,這也就是為什麼編輯生殖系細胞的基因總叫人產生道德疑慮。 
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CRISPR為寶寶升級? 
即使在CRISPR-Cas9尚未出現之前,市民對基因改造的概念也不會感到陌生。媒體上經常報道各種基因改造生物和基因療法試驗的新聞;科幻電影也常有訂製嬰兒的情節。目前離開改進嬰兒技術成熟的日子還遠,但關注已經浮現。
Paul Knoepfler是從事幹細胞研究的生物科學家。TED.com上載了他的演講,談「訂製嬰兒進退兩難的道德問題」。他問道,如果修飾嬰兒的基因,不是為了治療遺傳病,純是為了做一個比人美麗聰明的寶寶,這是不是好主意?
假如身為父母的你,認為訂製寶寶是不對的,但是你身邊很多人卻這樣做了,那又如何?
假設現在是2030年,你的女兒瑪麗安5歲,她沒有被基因改造過,屬於「自然人」;你女兒最好的朋友珍娜卻是一個基因改造寶寶,經全新的改造技術而升級了很多功能。珍娜父母親花了數百萬美元聘請科學家來做成這件事呢。現在,珍娜長大了, 坐在你家客廳跟你女兒瑪麗安一起玩。珍娜聰明絕頂,才五歲已經長得很漂亮,又有運動細胞,還有說不完的優點。實際上,到時候整個世代都流行基因改造小孩。他們不單更美麗聰明,而且更健康,例如對一些疾病是免疫的,包括愛滋病。到時候,你會不會後悔沒有出盡財力為寶寶升級?還是,你會覺得珍娜和其他的改造小孩也有些怪怪的?恰巧早幾天你讀到了一篇新聞,說研究指出基因改造的小孩出了一些狀況了,越升級變得越好鬥、自戀
是天方夜譚嗎?訂製嬰兒是人為的生而不平等,而且可能失控,這都是真實的憂慮。
原載 《信報》「生命倫理線」專欄,2017124日,一組兩篇文章,這兒節錄部份。








2017年12月2日 星期六

討人厭的 FB 廢文

茂呂美耶(Moro Miya)是嫻熟中文書寫的日本作家和翻譯家(日譯中) ,愛貓,自稱「猫娘」,院子有紫藤和向日葵,和幾隻收養的院子貓,這些都是從她的網頁「猫娘家的大小事」推斷出來的。我認真地讀了她一篇網文〈FB討人厭的30種廢文〉,因為用了臉書一年零七個月,還未掌握網上社交禮貌,見到這題目便要看自己有無「廢文」,對號入座。果然有。
30項並非她的個人意見,是參考了日本和美國的臉書用戶意見,歸納出來的。
頭三項毛病我沒有,高興了半分鐘。它們是:1. 炫耀文/閃光文,我理解為沒頭沒腦地「曬命」;2. 自拍照,尤其是自戀式自拍;3.  欲言又止的謎題。看下去,第13項是:一天上傳好幾次短短的貼文會討人厭。對號了。
令我開竅的是第26項。它說:在其他社交網站也想連在一起,是不受歡迎行為。
作者說:「請記住,臉書是臉書,Twitter Twitter,微博是微博,G+G+,大家都會按自己的興趣分別去利用各式各樣的社交網站。我們沒有必要像個跟屁蟲一樣,在臉書要成為對方的「朋友」,在G+要也跟隨對方,甚至硬性要求對方也 follow 自己。煩死了!」
我還以為社交媒體是為促進朋友交往,你在臉書Like我,應該也有興趣連結去我的博客閱讀文章?原來這樣連結不同的社交平台是不受歡迎的。更有另一宗罪:「愛post沉重長氣文章」(28),偏偏我就常把長氣文章從博客連結到臉書上,一次過犯了兩條。
最近認識一位中大同事,也在臉書add了,相約飲茶,我說我有看你的臉書,見到一幅你與潘廸華的親切合照。這樣打開話匣子,自覺愉快,然後才讀到,這也是討人厭的呢!第24項是:「將臉書的貼文延長至在現實生活中。」茂呂美耶說,假如你在現實生活中向對方說「昨天我看了你的貼文了」,對方會覺得不知該怎麼回答。看過就看過嘛,有什麼意見當場在臉書說,沒有必要延長至現實生活中。
真的嗎?我是真的喜歡電影《亞飛正傳》裡面潘廸華用上海話罵張國榮那場戲,延伸聊天也不行嗎? 希望新相識朋友不介意我把貼文和現實生活炒埋一碟吧。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2017122日。