2018年6月30日 星期六

林昭的妹妹


5月在讀書會讀《少年來了》,非常喜歡,光州事件寫得痛切不難,但韓江寫出這樣活生生靈光閃動的小說來,真是嘆服。我想,華人小說寫文革和六四,好像還沒有這樣的作品;詩倒是有,蔡炎培的〈七星燈〉,哀林昭。
林昭本名彭令昭,她的悲慘故事早已傳世,但憑著妹妹彭令範的長期不捨,林昭在獄中寫的血書、文章、日記近年得以面世,彭令範更提供了不平凡的口述歷史。
這些都與本欄題材無關,除了兩節 有關醫生和醫院。
解放前,167歲的林昭政治狂熱,和家裡脫離關係,去蘇南申請加入共產黨。因為父母親與國民黨有社會關係往來,解放後一家很快變成在「社會的外邊或對面」的人。彭令範比姊姊少8歲,從小性格安靜,但約10歲時,「一個晚上就成熟了」。那個晚上,母親出門去作政治交待,出門前囑咐,如果明天我沒有回來,你們要如何如何。
1952年,彭令範12歲,要去杭州考高中,這時林昭與家人剛恢復關係,母親叫她陪彭令範到杭州去考,去到時晚了半天,報名已截止。彭令範很生氣,林昭還陪她去靈隱寺遊玩。回到上海後,彭令範就病倒,診斷為肺結核。一病就年半,杭州高中沒能上,給分配到護士學校更不情願上。這之後,彭令範用另外一年半自修,補了高中的全部課程,1955年考大學,這就考進了上海第二醫學院。每一個位有25個人爭,非常難。
上海第二醫學院的黨委書記兼院長是關子展。他在文革中被打倒,文革後恢復名譽,委任為上海市高級人民法院院長。文革時他病倒入住醫院,恰巧彭令範身體有毛病也住院,因為有醫生資歷,病情略為好轉就幫病房做簡單的工作,派藥時遇上這位前醫學院院長,同是天涯淪落人,因而熟絡。
林昭在文革中精神嚴重錯亂,仍被槍決。後來獲得平反,「錯誤」被歸咎於精神病。彭令範為亡姊不甘心,因為當初林昭並非因精神錯亂做了什麼錯事,倒是因為堅持直言才被迫害。當她讀報知道關子展當上人民法院院長,馬上寫信要求重審,結果如願,林昭獲得完整的第二次平反。
醫院在不平常的政治時空有特別的作用。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2018630日。



2018年6月25日 星期一

過度醫療是什麼問題


近年各國醫學界日益關注過度醫療帶來的問題。過度醫療造成資源浪費,社會被醫藥化也是焦點。在這個課題,英國醫學雜誌是表表者,十多年前便問有否過度診斷,現在已能力舉數據和實例,確認過度醫療的確存在在過度與不足間取得平衡。美國醫學會雜誌也加入戰團,提出「少即是多」的概念。
過度醫療包括過度診斷、化驗和治療,令原本沒病的轉瞬間被診斷患病,要接受藥物及其他治療。「糖尿病前期」(prediabetes)的診斷可以為例。早年美國糖尿病協會就將糖尿病前期的診斷數值下限降低,空腹血糖值由6.15.6,糖化血色素值由6.05.7。有學者質疑,如果直接把標準套在中國,這改變會將把一半中國人界定變為糖尿病前期患者!其它妊娠糖尿病、過度活躍症、抑鬱等的發病率也可能因重新定義而大幅上升。這表示很多人要開始服藥,得益的是藥廠。地球資源有限,本來不須服藥者都來吃藥是無比浪費!
有人問,病向淺中醫,不是早診斷就能早治療嗎?若早知有讀寫障礙,施以有效的教學法,當然是好;問題是,何謂早診斷而不是過早,有很多不確定的地帶。乳癌的篩查是例子。在上世紀末,幾個國家都開展乳癌篩查工作,令乳癌的數字直線上升。以常理推斷,篩查能檢出早期癌症,防止其惡化而奪走病人生命,若篩查做得好,那晚期癌症的機率理應逐漸減少,事實並非如此。顯然我們仍未充份掌握早期乳癌病變的自然發展。當中有些會惡化,但亦可能終生不會再變大,甚或縮小。若我們將後者都當作普通癌症醫治的話,那是過度診斷過度治療。
過度醫療不純是醫學課題,其中有制度、經濟和醫學倫理因素。在中國大陸,醫院以自身的經營業績為優先,在欠缺專業規範的醫療市場濫做檢查,用最最貴的藥用最好的儀器診治最輕微的病徵。在台灣,健保制度被濫用是焦點。
一般來說,私營醫療有較大的經濟利益誘因過度診斷和過度醫治,一些藥廠在市場推廣上推波助瀾。美國近年關注一些「進取」的推廣,以病人倡導(patient advocacy) 為名,做勢行銷。
在公立醫院也有特殊的制度因素做過度的診斷。有前線醫生痛心反映,在「多些來密些手」的日常工作流程,時間是醫生最大的「成本」,隨手order tests太容易,例如例行快速測試見尿蛋白輕微陽性,不用想也可繼而抽血篩查各種可能性,其中一項驗血結果陽性,又衍生下一步的各種檢查。因為沒有時間按症狀採取觀察和逐步診斷,按本子漁翁撒網便最「保險」。
其實也不單是醫療,在步伐急促的香港,「有殺錯冇放過」可能是一種普遍的處事心態。
行醫治療要面對風險,在當今容易訴諸法律的社會,醫生不跟大隊做法,若治療結果不如人意,便要承受被告上法庭的風險。醫生和病人一樣,害怕因走漏了不明顯的病例而要承擔不如意結果,變成一種情意結。
醫學在進步,日後或者有更準確的預測病變的知識和技術,但在此之前,醫學界和社會要正視過度治療的問題,從倫理、醫學和制度文化反思,三管齊下,才有希望在減風險與減浪費之間取得平衡。
全文載 《信報》「生命倫理線」專欄,2018625日,經修節。




2018年6月9日 星期六

鳳凰木花開幾回


今年在中大崇基校園看鳳凰木開花。五月下半個月天天異常高溫,破開埠以來記錄,猛烈陽光令花色特別燦爛。不過我腦海中鳳凰木開花的最鮮明映像永遠是在2003年。那時家居睡房窗外山坡下有鳳凰木,2003513日清晨初見綻放。這一天聽到新聞,屯門醫院的謝醫生因沙士殉職。我不是每年想起2003年,正如我也不是每年想起1989年鳳凰木開花的時節。今年有點驚覺,從1989200314年,從2003到今年已15年,時間怎麼一下子跳著過去。
既已不期然想起鳳凰木一回又一回開花,便索性打開電腦檔案,搜索曾經在筆下提及鳳凰木的文章。不多,只有三篇。2003513日是第二篇。接下二篇寫於2004515日:
「去年鳳凰木開花時,抗SARS之戰在最慘烈階段,在《記得SARS這一年》書中我紀錄了一些有點傷感的片段,書面也是屋後面的一棵鳳凰木。今天它開了第一朵花。
醫院裏的鳳凰木卻是從上個月已一傘接一傘綻放。今天走過小徑,大大一朵花跌落足旁。鳳凰木的花瓣厚重,一條直線跌下來,並不浪漫飛花……
鳳凰木的花形似蝶舞;加點想像,也有點似火浴重生的鳳凰。香港人爭民主,求政治重生,不怕火辣辣的紅太陽,以鳳凰木的花作民主象徵也不錯。它卻注定不能成為香港官方市花的。鳳凰木與民主一樣,不是中國固有品種,政治不正確;一些商人更苦苦忠告:它的莢果有毒。」
最早一篇卻是19999月寫的,那不是花季了。十號颶風過後,醫院園地四層樓高的老樹也連根拔起,這天午後緩緩走,見許多樹木不分大小,一樣如摧枯拉朽。不倒的有幾棵老松樹,但一株老松也當中直筆筆裂開如遭斧劈。最耐得風暴的竟然是鳳凰木。板根如樁,把樹幹穩穩定住。
電腦檔案也見不少鳳凰木開花的照片。2008年有一天在醫院拍鳳凰木開花,遇上這個在暴日下低頭推著一木頭車疊滿回收紙皮的婦女。
看到這照片,就從鳳凰木開花的映像中回過神來。花開幾回,日子都要如常。
原載 《信報》「醫三百」專欄,201869日。



2018年6月2日 星期六

超越入鄉隨俗


醫生從醫學院畢業,多有宣誓儀式,在宣誓中確認重要的專業倫理原則。最古老的醫生誓詞是2,500年前的Hippocratic Oath,但其中有些內容已經過時,筆者在八十年代初畢業時,醫學院接納同學提議,以〈日內瓦宣言〉為基礎,略作修訂後使用。
〈日內瓦宣言〉是世界醫學協會(WMA) 的「出品」,最先在1948WMA第二次大會上通過。這是二次世界大戰結束不久,納粹醫師為政治服務殘害病人和弱勢人士的血跡還未乾,宣言特別聲明:即使在威脅之下也不運用醫學知識去做違反人道的事。
各國國情、文化和價值觀有異,要草擬世界各國醫學會一致認同的宣言很不容易,必然有些妥協。例如宣言強調醫生要「盡力維護人的生命」,就是含有妥協的寫法。以墮胎手術為例,墮胎也可以算是放棄胎兒生命,有些國家絕不容許墮胎,有些國家就十分自由,因此只能中間落墨,「盡力」便是。
WMA每隔約十年就審視文件一次,有需要便修訂。去年大會更新宣言的版本添了些條文,有一條是:「我將尊重病人的自主權與尊嚴」。
看來很簡單的一條,原來也是有難度的。這是WMA〈日內瓦宣言〉第5次修訂了。從1948年算起,差不多70年,「尊重病人自主」才寫進了宣言。這是來自西方的現代價值觀,在中國內地醫療文化是讓家人主導決定,缺少明確的病者個人自主權,尤其是年老癌症病人,常常不由自主。然而,中國醫學組織接受了新修訂,可見開始擁抱「尊重病人自主」的倫理原則了。
近年屢聞有人苦口婆心勸喻香港人在內地應入鄉隨俗,這是可以斟酌的。有些風俗文化不合公理,例如男尊女卑的中國傳統。
今年又屢見內地人來港在法院偷拍照片的新聞,有一兩個求情道歉說不知香港規矩,也有這樣一名奇女子,來港住5星酒店,花時間取第一號籌入高等法院旁聽政治案件審訊,在庭內拍照被抓著還與法官鬥嘴。她有「自攜式道德準則」,不屑入鄉隨俗。
十里不同風,百里不同俗,動輒得咎,入鄉隨俗甚難。但其實有些事情並不需要認識十種風俗的。奇女子就是忘了:內地法庭也不讓人隨意拍照的。
原載 《信報》「醫三百」專欄,201862日。