過度醫療是什麼問題

近年各國醫學界日益關注過度醫療帶來的問題。過度醫療造成資源浪費，社會被醫藥化也是焦點。在這個課題，英國醫學雜誌是表表者，十多年前便問有否過度診斷，現在已能力舉數據和實例，確認過度醫療的確存在在過度與不足間取得平衡。美國醫學會雜誌也加入戰團，提出「少即是多」的概念。

過度醫療包括過度診斷、化驗和治療，令原本沒病的轉瞬間被診斷患病，要接受藥物及其他治療。「糖尿病前期」（prediabetes)的診斷可以為例。早年美國糖尿病協會就將糖尿病前期的診斷數值下限降低，空腹血糖值由6.1變5.6，糖化血色素值由6.0變5.7。有學者質疑，如果直接把標準套在中國，這改變會將把一半中國人界定變為糖尿病前期患者！其它妊娠糖尿病、過度活躍症、抑鬱等的發病率也可能因重新定義而大幅上升。這表示很多人要開始服藥，得益的是藥廠。地球資源有限，本來不須服藥者都來吃藥是無比浪費！

有人問，病向淺中醫，不是早診斷就能早治療嗎？若早知有讀寫障礙，施以有效的教學法，當然是好；問題是，何謂早診斷而不是過早，有很多不確定的地帶。乳癌的篩查是例子。在上世紀末，幾個國家都開展乳癌篩查工作，令乳癌的數字直線上升。以常理推斷，篩查能檢出早期癌症，防止其惡化而奪走病人生命，若篩查做得好，那晚期癌症的機率理應逐漸減少，事實並非如此。顯然我們仍未充份掌握早期乳癌病變的自然發展。當中有些會惡化，但亦可能終生不會再變大，甚或縮小。若我們將後者都當作普通癌症醫治的話，那是過度診斷過度治療。

過度醫療不純是醫學課題，其中有制度、經濟和醫學倫理因素。在中國大陸，醫院以自身的經營業績為優先，在欠缺專業規範的醫療市場濫做檢查，用最最貴的藥用最好的儀器診治最輕微的病徵。在台灣，健保制度被濫用是焦點。

一般來說，私營醫療有較大的經濟利益誘因過度診斷和過度醫治，一些藥廠在市場推廣上推波助瀾。美國近年關注一些「進取」的推廣，以病人倡導(patient advocacy) 為名，做勢行銷。

在公立醫院也有特殊的制度因素做過度的診斷。有前線醫生痛心反映，在「多些來密些手」的日常工作流程，時間是醫生最大的「成本」，隨手order tests太容易，例如例行快速測試見尿蛋白輕微陽性，不用想也可繼而抽血篩查各種可能性，其中一項驗血結果陽性，又衍生下一步的各種檢查。因為沒有時間按症狀採取觀察和逐步診斷，按本子漁翁撒網便最「保險」。

其實也不單是醫療，在步伐急促的香港，「有殺錯冇放過」可能是一種普遍的處事心態。

行醫治療要面對風險，在當今容易訴諸法律的社會，醫生不跟大隊做法，若治療結果不如人意，便要承受被告上法庭的風險。醫生和病人一樣，害怕因走漏了不明顯的病例而要承擔不如意結果，變成一種情意結。

醫學在進步，日後或者有更準確的預測病變的知識和技術，但在此之前，醫學界和社會要正視過度治療的問題，從倫理、醫學和制度文化反思，三管齊下，才有希望在減風險與減浪費之間取得平衡。

全文載 《信報》「生命倫理線」專欄，2018年6月25日，經修節。