2018年6月9日 星期六

鳳凰木花開幾回


今年在中大崇基校園看鳳凰木開花。五月下半個月天天異常高溫,破開埠以來記錄,猛烈陽光令花色特別燦爛。不過我腦海中鳳凰木開花的最鮮明映像永遠是在2003年。那時家居睡房窗外山坡下有鳳凰木,2003513日清晨初見綻放。這一天聽到新聞,屯門醫院的謝醫生因沙士殉職。我不是每年想起2003年,正如我也不是每年想起1989年鳳凰木開花的時節。今年有點驚覺,從1989200314年,從2003到今年已15年,時間怎麼一下子跳著過去。
既已不期然想起鳳凰木一回又一回開花,便索性打開電腦檔案,搜索曾經在筆下提及鳳凰木的文章。不多,只有三篇。2003513日是第二篇。接下二篇寫於2004515日:
「去年鳳凰木開花時,抗SARS之戰在最慘烈階段,在《記得SARS這一年》書中我紀錄了一些有點傷感的片段,書面也是屋後面的一棵鳳凰木。今天它開了第一朵花。
醫院裏的鳳凰木卻是從上個月已一傘接一傘綻放。今天走過小徑,大大一朵花跌落足旁。鳳凰木的花瓣厚重,一條直線跌下來,並不浪漫飛花……
鳳凰木的花形似蝶舞;加點想像,也有點似火浴重生的鳳凰。香港人爭民主,求政治重生,不怕火辣辣的紅太陽,以鳳凰木的花作民主象徵也不錯。它卻注定不能成為香港官方市花的。鳳凰木與民主一樣,不是中國固有品種,政治不正確;一些商人更苦苦忠告:它的莢果有毒。」
最早一篇卻是19999月寫的,那不是花季了。十號颶風過後,醫院園地四層樓高的老樹也連根拔起,這天午後緩緩走,見許多樹木不分大小,一樣如摧枯拉朽。不倒的有幾棵老松樹,但一株老松也當中直筆筆裂開如遭斧劈。最耐得風暴的竟然是鳳凰木。板根如樁,把樹幹穩穩定住。
電腦檔案也見不少鳳凰木開花的照片。2008年有一天在醫院拍鳳凰木開花,遇上這個在暴日下低頭推著一木頭車疊滿回收紙皮的婦女。
看到這照片,就從鳳凰木開花的映像中回過神來。花開幾回,日子都要如常。
原載 《信報》「醫三百」專欄,201869日。



2018年6月2日 星期六

超越入鄉隨俗


醫生從醫學院畢業,多有宣誓儀式,在宣誓中確認重要的專業倫理原則。最古老的醫生誓詞是2,500年前的Hippocratic Oath,但其中有些內容已經過時,筆者在八十年代初畢業時,醫學院接納同學提議,以〈日內瓦宣言〉為基礎,略作修訂後使用。
〈日內瓦宣言〉是世界醫學協會(WMA) 的「出品」,最先在1948WMA第二次大會上通過。這是二次世界大戰結束不久,納粹醫師為政治服務殘害病人和弱勢人士的血跡還未乾,宣言特別聲明:即使在威脅之下也不運用醫學知識去做違反人道的事。
各國國情、文化和價值觀有異,要草擬世界各國醫學會一致認同的宣言很不容易,必然有些妥協。例如宣言強調醫生要「盡力維護人的生命」,就是含有妥協的寫法。以墮胎手術為例,墮胎也可以算是放棄胎兒生命,有些國家絕不容許墮胎,有些國家就十分自由,因此只能中間落墨,「盡力」便是。
WMA每隔約十年就審視文件一次,有需要便修訂。去年大會更新宣言的版本添了些條文,有一條是:「我將尊重病人的自主權與尊嚴」。
看來很簡單的一條,原來也是有難度的。這是WMA〈日內瓦宣言〉第5次修訂了。從1948年算起,差不多70年,「尊重病人自主」才寫進了宣言。這是來自西方的現代價值觀,在中國內地醫療文化是讓家人主導決定,缺少明確的病者個人自主權,尤其是年老癌症病人,常常不由自主。然而,中國醫學組織接受了新修訂,可見開始擁抱「尊重病人自主」的倫理原則了。
近年屢聞有人苦口婆心勸喻香港人在內地應入鄉隨俗,這是可以斟酌的。有些風俗文化不合公理,例如男尊女卑的中國傳統。
今年又屢見內地人來港在法院偷拍照片的新聞,有一兩個求情道歉說不知香港規矩,也有這樣一名奇女子,來港住5星酒店,花時間取第一號籌入高等法院旁聽政治案件審訊,在庭內拍照被抓著還與法官鬥嘴。她有「自攜式道德準則」,不屑入鄉隨俗。
十里不同風,百里不同俗,動輒得咎,入鄉隨俗甚難。但其實有些事情並不需要認識十種風俗的。奇女子就是忘了:內地法庭也不讓人隨意拍照的。
原載 《信報》「醫三百」專欄,201862日。




2018年5月21日 星期一

百歲求死:了結生命是權利?

當著名的植物學家及生態學家David Goodall年初在104歲的生日會公告他預備從珀斯遠赴瑞士尋求了結生命,他的故事和對安樂死的主張同時成為環球熱話。倡導自願安樂死的組織Exit International為他眾籌2萬澳元旅費,有220多人支持。組織也為他安排傳媒訪問,事先張揚的安樂死旅程也用來批評澳洲政府對安樂死的政策。這場示範式旅程是一個受人愛戴、在社會有榮譽的老人送給倡導安樂死組織的一份大禮。
一些媒體誤把他尋求協助自殺的決定理解為寂寞可憐老人的辛酸故事,但Goodall不是沒有非常愛他的親友,他只是異常地珍惜個人獨立自主,堅定捍衛死的自決權利,不受限制。他的說法是,一個公民到了五、六十歲,已經回報了社會,此後他如何處理晚年生命就是個人的事。他不是主張別人結束生命,但認為如果有人想這樣做,誰也不應干涉。
瑞士有三個施行醫藥協助自殺的機構,其中Exit只接受國民申請,Life Circle Clinic和更高調廣為人知的Dignitas Clinic會協助外國人進行自殺。此外還有為Goodall眾籌旅費和宣傳行動的Exit International,是倡導安樂死組織但不直接提供服務,它為Goodall安排在Life Circle Clinic結束生命。
Dignitas創辦人Minelli Exit International創辦人Dr Nitschke 同樣主張個人應享有絕對的死亡自決權利,最好政府完全放任,不依靠醫生更好。Goodall沒有他們那麼狂熱。他冷靜地說:我不建議每個人都能買到(自殺藥物) 隨手就從店子貨架上自取。我認為有很多人可能會濫用。我認為應該由醫生處方來做。」問題是,醫生有責任協助病人自殺嗎?
2008年瑞士發生一宗醜聞:一個救援組織的潛水人員在蘇黎世湖打撈他們船隻掉落的物件時,意外發現水底有大批骨灰罌,警方證實骨灰罌裡頭裝的是人類的骨灰,而罌上面印有Dignitas診所常規使用的火葬場的商標。Dignitas位於蘇黎世湖附近,雖然沒有直接證據證明是來自指向這些骨灰罈就是所丟棄的,但有前員工指Dignitas多年來一直有把骨灰罌丟棄在湖裡。
Goodall是傑出的科學家,也酷愛戲劇和詩。他的求死之旅過程如戲劇,遺下的倫理疑惑卻像晦澀難解的詩。那些熱切推進安樂死合法化的人們簇擁著把他當人辦」來推進訴求,令筆者不大放心:他們與Goodall老先生未必真是同道人。
原載自 《信報》「生命倫理線」專欄2018521日,經修節。


節。


2018年5月19日 星期六

掉進流程陷阱


香港01》記者來專訪,談我們中心在構思開展的生命倫理工作。長長的訪問完結,記者兼問我怎樣看前線醫生對醫委會就紗布封喉案的裁決的強烈不滿。我說自己有雙重原因不宜直接評論裁決是否過重或是否恰當。一是今年剛加入了醫委會內的倫理委員會。倫理委員會工作主要是制訂指引和原則,不負責聆訊個案,但亦因此不宜評論具體的聆訊裁決。其二更因為紗布封喉案是發生在九龍醫院,我曾任醫院「院長」。這宗事故發生在我剛遷職到醫管局總部之後不久。如果評論具體內容,恐怕難以客觀超然的。
唯一可以對記者說的是,這次有關裁決的爭議是值得社會更完整地討論或辯論。正在爭論的焦點有兩點:一是醫學水平,即期望涉事醫生察覺到紗布問題,是否合理;二是職責,即是要求醫生指示或提示護士貼紗布的方法,是否合理。醫委會和前線醫生就後者的看法如南轅北轍。
前線醫生組織質疑,醫生在巨大工作量中有沒有可能還兼顧護理程序,而且今時今日護士專業工作並不從屬醫生。
檢討醫療事故還有一個角度,那是看流程上有無因慣性而造成了認知陷阱。這並不是一個特別複雜的概念,基本上就是行為心理學上的psychological conditioning。一個普通療養病房的流程,如果慣常是接續轉院前的動作,慣常打理的病況是臨時喉管造口,慣常工作模式是快速分工而非團隊討論,到有一天來一個病人是永久喉管造口,醫護需要停一停看一看作溝通,慣常的快速分工流程卻是repeat as usual,就掉進認知陷阱。
不是說事件中沒有個人專業責任,但流程的慣性比較能解釋為何醫生八次巡房全部「看不見」。的確這不是偶然一次半次「走漏眼」,但這也未必純是醫德問題。
在總部我做過兩個崗位,在人力資源崗位知道前線人員的難處,在質素安全崗位檢討過很多事故的流程陷阱。現在位置在倫理學方面,覺得完整討論一個個案的情景脈絡與相關原則至為重要。
那幾年醫院上下不是沒有出力防止一些在療養病房接收聯網內轉院病人容易出現的風險,但得承認巡房模式受限於各種條件,不容易根本改變。如何標識那些需要特別留心的病人,至今仍是臨床管理上的挑戰。
原載 《信報》「醫三百」專欄,2018519日。



2018年5月9日 星期三

長命百歲安樂死?


423日港台電視節目《哲學有偈傾》談安樂死,我是嘉賓。深夜看完自己「粉墨登場」(真的要在臉上打粉底才可登場錄影呢) ,第二天一早返大學與胡令芳教授同場主持一個生命倫理研討會,討論最新的抗衰老研究致力發明讓人類長命百歲的藥物。那是美麗的願景?還是隱藏了灰色倫理疑慮?
有研究者樂觀地相信,目前關於衰老機制的科學研究已屆重要突破的邊緣。在實驗室裡已有方法在細胞和基因功能層面令蛔蟲和小鼠長壽,那就有可能在人體也找到標靶,以生化藥物積極干預,令人類可以長命百歲甚至一百廿歲。
在個人而言,誰會完全不想長命百歲?不過我會馬上想到問題。以中國大陸為例,十三億人口,半個世紀出盡九牛二虎之力包括強迫墮胎才控制到人口,如果十三億人都活上一百歲怎麼得了,正在放寬的「一孩政策」也要急煞車吧?再看彈丸之地的香港,數以萬計的弱老被塞在每人只有6.5平方米的床位算是「安老」,此刻官員還在憂心「高齡海嘯」將帶來更重的擔子,當香港人均壽命過百歲,老人會是怎樣地活著?
雄心勃勃的研究者和醫藥商卻知道上述的擔憂是「偽命題」:令人長命百歲的藥物一定是很值錢的,不是人人吃得起。延年益壽「藥物」嚴格來說並非醫療,政府也不會資助,有錢才吃,市場自會調整。
這便隱藏了倫理疑慮:貧富不均本身已造成健康懸殊,若長壽藥物令富者壽命更長,而窮者只能認命,這似乎有違社會公義。
其實過去30年人均壽命早已大為延長,「人生七十古來稀」的俗語也失效多時。目前大多數發達社會尚未曾處理好長者退休後的身心發展需要,美言「第三齡」、「老有所為」大多是口號,要忽然發覺社會的年輕勞動力接不上了,才來鼓勵長者再就業,實際得很。
在研討會上有人問,如果人可以長命百歲但又怕老年苦悶,是否可以讓他們有權選擇安樂死?
既要長命百歲又要安樂死?這倒不是怪論。我在《哲學有偈傾》節目也談到,荷蘭是全球最先讓安樂死「合法化」的國家,最初是針對極度痛苦的病人,但範圍越弄越寬,現在真在討論可否放寬至沒有病痛的人,誰只要覺得自己生命已經圓滿(lived a complete life) ,活夠了就用安樂死畫上句號!
我想,人類真是聰明又奇怪的物種。
《東周刊》「一葉一杏林」專欄,201859日。



2018年5月5日 星期六

這麼快退休

早前在一個討論基因醫學與基因歧視的研討會上見到周一嶽醫生,問候寒喧兩句。我說退休後現在中文大學,做生命倫理學工作。他對身旁另一位朋友說,其實為何咁快叫這些後生仔退休。又笑說他自己已退了三次休,現在還在工作。
很多年前我申請晉升顧問醫生職位,周醫生有份遴選。更多年前,我初回港工作從頭考試和見習,有半年在瑪嘉烈醫院他的骨科部門實習,現在感覺時光飛逝。
上周醫管局公佈梁栢賢醫生明年11月行政總裁合約任期屆滿就不再續任。在Facebook有幾百個朋友和同事Like,留言預祝他退休生活愉快,有人約打波、旅行、打麻雀,也有人衷心感謝他這些年來努力與員工溝通,擔心「有傾有講」的管理方式未來能否持續。他的朋友圈子真的很多,退休不會寂寞。
有記者和朋友好奇追問他下一階段有什麼大計。他的回應很直接,大意是現時唯一的規劃是不作規劃。我覺得這是很好的回應,自由而留有餘地。
我比他年長幾年,但不知如何一向覺得他似師兄。可能因為他在2007年已在醫管局總部創設質素及安全部門並任主管,我在2014年才擔任同一職位。而且他在長期公職練就一種管大事的沉著,與他共事自然覺得自己相對地green
2016年左右我開始構想退休後的生活,有些機會聽取他的看法,問意見也有分享的成分。當時已知道他打算在2019年準時退休,也知道他大概不會刻意找下一份工,但現在讀到新聞報道時,還是有點出奇:這麼快就公佈?當然這只是我離開醫管局崗位年餘,對管理招聘程序已生疏了,行政總裁職位原是要早一年多就尋找人選的。
在崇基,有一次應邀在書院的禮拜會上給學生演講,自選講題〈生涯規劃與生命追尋〉,那是回顧自己人生中的追尋,如何有些偶然地塑造了職業生涯。在今天,職業更是多變,社會變動不居,規劃前程不能依憑過去的套路。在準備演講的背後,也回想起退休前對下階段人生的一些規劃,具體如寫書計劃,隱約如思考醫學哲學,最後到來這個空間,還半是偶然。因此,聽到梁醫生說不作退休後的規劃,覺得特別合意,在此祝願他人生有美好的新一程。
原載 《信報》「醫三百」專欄,201855日。
  

2018年4月23日 星期一

公投墮胎:民情與中庸之道

愛爾蘭訂於525日進行公民投票,決定是否修訂憲法第8條修正案,從而容許國會放寬禁止墮胎的法例。這次公民投票毫無疑問是歷史性的。現時愛爾蘭的墮胎法在全球可以歸入非常嚴厲之列。一旦放寬,新的法例會趨近歐洲其他國家的「中庸之道」。這在一個以天主教徒居多的國家當然不是尋常的事。
在生命倫理學,墮胎與反墮胎的爭議是個大題目,這與生命倫理學的美國源流有關。在美國,墮胎是一個令社會長期對立甚至撕裂的政治議題,爭持角力可能僅次於種族問題和槍械管制。在香港,墮胎似乎從來沒有成為公眾討論焦點,香港法例有《終止妊娠規例》,傾向「保守」一邊,但留有相對寬容的空間讓醫生評估孕婦的身心狀況,法律規定的情況和程序底下進行人工流產。如果有人仍然嫌法例過度限制孕婦了的自由選擇權利,可以在境外例如內地接受人工流產 —— 中國大陸的墮胎法在全球是在非常寬鬆之列。
問題是,墮胎法例是「寬鬆」還是「保守」,有沒有一個普世的「中庸之道」,憑誰來說?入鄉隨俗便是合理?
尊重文化差異通常是不錯的,但這觀點未能解釋為何一些同是多數人民信奉天主教的國家,法例也會差異很大,例如西班牙與愛爾蘭。香港、臺灣和中國大陸文化同源,為何香港的法例傾向「保守」?如果說,那是因為經過英國殖民統治仍然沿用法例,那麼為何同樣曾是英國殖民地的新加坡,墮胎法卻在全球寬鬆之列?況且,目前英國本身的墮胎法也是全歐洲最寬鬆之一。
在愛爾蘭目前的墮胎法,無論胎齡大小,醫生要確認人工流產手術關乎即時搶救孕婦性命,這是極為困難的臨床判斷。難道要等到孕婦病況惡化至垂危才做人工流產?
愛爾蘭公投墮胎的最大焦點是女性自主權。政府承諾,如果公投結果是贊成放寬,將啟動立法,除了醫學情景會放寬,更會容許懷孕不足12周的婦女無條件墮胎。即是說,在早期妊娠女性自己可以選擇墮胎,不需要醫學理由和社會道德認可。
愛爾蘭公投墮胎不是閉門的家事。若成功修憲,香港到時就比愛爾蘭「保守」了。

節錄自 《信報》「生命倫理線」專欄,2018423日。