2017年4月19日 星期三

與記者談未成年青少年捐活肝

413日星期四是復活節長假期的前一日。晚上覆《明報》「星期日生活」記者梁仲禮電話,談未成年青少年捐活肝的問題。三天前,17歲零  9個月大,欠3個月才合法例規定捐肝救母的少女向公眾陳情,掀起法律是否應緊急修訂的問題。
記者綜合了我與其他接受訪問的學者,寫成〈救一個人 製造一個病人〉,416日刊出。(http://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20170416/s00005/1492278497368)

以下節錄文章部分。
但正如區結成醫生所說,沒有一條法例可以照顧到一千種可能,像今次,17歲零9個月大的長女,被還欠3個月距離的法定門檻擋下了捐肝救母的意願,天幸是星期四傳出消息,媽媽鄧桂思得到有心人捐出合適的肝臟,手術定下來,意外已掀起守法還是人命要緊的討論,哽在喉頭,有待下嚥。
「我覺得現在公眾的討論,似乎是有少少將兩件事混淆在一起去思考。」區結成醫生去年從醫管局退下火線,現為中文大學生命倫理學中心總監,他認為要討論18歲未滿的人是否有向其他人捐出器官的自主權前,先要看在一般醫療情况下,如何處理當事人未成年的情况。
「一般在普通法中,一名病人簽紙做手術或拒絕不做手術,也會有一個成年及未成年的分界線,但比如十六七歲,其實也有相當的心智可以理解關於自己的福祉的事情,那作為醫生便要好小心去聽那位少年的意見。」一般醫療情况,未成年人士需要父母簽紙,子女的意願便是一個附帶的知情同意,粗略地說,父母那份是大,子女那份是細:「但如果細的那一份堅決不肯做手術,醫生也無法縛你上牀,所以也要傾,反過來說,有些手術對於子女健康很重要,父母因為個人原因不肯簽紙,最極端的情况便是醫生去尋求法庭的declaration去進行手術。」
未成年 自主「受惠」 不可自主「犧牲」?
「出發點是個人對自己身體自主的概念,我自己的身體有病,我自己可不可以話到事?為什麼我要18歲才可以自主自己的身體,而我17歲半,我媽便可以因為迷信而為我拒絕一個手術?」將這一種自主權的概念套用到捐肝救母的事件上去考慮,便衍生了今天不少人對《人體器官移植條例》(下稱「條例」)中18歲門檻的質疑:「但我剛才說的尊重青少年的自主權,是指在醫療上對他們身體有益的治療,今次講的是器官捐贈,是犧牲自己去幫助其他人,而且法例條文上限制了你可以考慮的空間,所以尊重自主的原則變成了不是絕對的,還要和其他事情一併考慮——當有一個法律好清楚,它的出發點是為了保護青少年時,法例的條例處理上便變成了是優先。」
區結成指,「條例」的背景是要保護青少年人,不會在心智未完全成熟的情况下,因受到他人、群眾壓力或情緒壓力,而要犧牲自己:「所以它寫到很嚴是有原因的,但現在掉返轉好像人人都覺得不應該寫得那麼嚴,這一點我不一定同意。」
他認為青少年容易受到各種情緒影響,未必能夠完全理解手術的風險:「切較大塊的肝有二百分之一的死亡率,那你說青少年也能夠理解二百分之一的死亡率大概是什麼,但後面還有十到二十多個百分比,會因為手術後整體健康受到影響,那便很難肯定捐贈者是不是能夠清楚了解。所以嚴厲一點去保護青少年,出發點沒錯,道理上也沒錯。」
法外有情 法不容改
他眼中,今次並不是個案和法例本身有衝突,而是法例因應其立法精神,不能處理到一千種可能,遇上了例外情况:「但醫生就是不能判斷什麼是例外情况,醫生不可以話,因為我同情這個人,今次便是例外,然後下次個醫生心腸硬一點,不同情另一個,便不是例外情况;今次是一個和媽咪很親近,媽咪又對她好好,好緊密的母女關係,但如果你換了另一種親屬關係,一種比較少少威嚴式一點的家長,會不會存在一種壓力,青少年必須要捐才能表示自己是孝順?那便會是一個完全不同的處境。」一句「難道守法比人命重要」說來輕淡,放在當事人身上是千斤重的考量。
他傾向在現行法例中尋找酌情的空間:「會不會在某一些情况之下,比如律政司是可以先indicate不會向醫療方提起訴呢?不是話將它(手術)合法化,而是在一些特殊個案中,不採取刑事行動。」但據了解律政司已表明,不能提前斷言沒有法律責任。食物及衛生局長高永文則在修例的建議上口頭開了綠燈,說考慮活體器官捐贈者的法定年齡能否更有彈性,例如由臨牀隊伍評估18歲以下的捐贈者,若心智和身體狀况適合,可給予人體器官移植委員會酌情權。
(下略)





2017年4月12日 星期三

醫院能否變得更好

離開醫管局崗位才幾個月,腦袋很快被新工作浸透,連做夢也「貪新忘舊」,開始出現與生命倫理有關的主題。有一次夢見身在一個前衛的腦科中心,安排與一個嚴重暴力罪犯見面,希望能讓他免受一種治療暴力的大腦微創切割手術,因為這種手術是否符合現代醫學倫理是很成疑問。夢中未來得及見他,他已先從約束病房逃了出來,飛身跳進電梯槽,以下就像一套庸俗的荷李活動作片,沒有什麼道德哲學深度,令我醒來很不滿意。
這個夢其實還是離不開醫院情景。這固然因為生命倫理的課題起碼有三分之二是與醫療有關的,但這樣一個沒有深度的夢也可以有另一種解讀:我沒有來得及讓醫院變得更好。也不是什麼遺憾感覺或者未遂之志。公立醫療服務龐大複雜,一代又一代醫護人員努力是常態。
上星期參加母校香港舊生會的午餐講座,同桌有一個在金融界工作的精英,言談卓有見解,但看來是國際人,並不清楚香港醫管局和公共醫療的系統是什麼樣子。我解說了一下,提到自己退休前的工作是管理質素及安全。他望著我,嚴肅簡潔地問:「那你認為公立醫院是安全的嗎?」
我答道:「可以肯定,與其他發達地區的公營醫院相比,例如英國、加拿大、美國的退伍軍人醫院,我們的安全性並不遜色;我們的比較欠缺的是病人住院的經驗感受方面,流水作業,差強人意。」
原來他有入住公立醫院的經歷,單車意外傷得不輕,送進急症室再上病房。「在急救方面打分我會說值得拿A,但病房之惡劣只可以是C。」他說。
我笑說,以你的背景你可能去錯醫院了,一般的運動創傷,私家醫院可以應付。回心一想,也未必。如果是交通意外,未必可以入私家醫院。我解釋,以「生產力」角度看,香港公立醫院的醫護人員的效率比英國和加拿大高得多,那即是說每人的工作量大得多,所以難免流水作業式運作。
沒有說的是,雖然人手緊張,需求巨大,也不是沒有一些「拆牆鬆綁」的辦法可想。退休前我曾經想過,換種腦筋,放寬對家人探病的限制,再加以好好管理,病人住院的經驗會有改善的。
原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,2017412日,經修節。


2017年4月8日 星期六

自保與連結之間

多年與母校脫了連繫,上星期Brown University President Christina Paxson來港,香港的alumni安排宴會演講,我錯過了周四晚宴,幸好周五沒偷懶,中午雨中去了交易廣場,聽到Prof. Edward Steinfeld的演講,有啟發,而且是以一個生氣勃勃的個案故事來立論。
他講在TrumpBrexit時代,世界變得disconnected (譯作「分裂」嫌太重,可能近似「各家自掃門前雪」),中國、歐美與英國都有「自己顧自己」的排外心態,但工業與應用科技創新,卻是越connected越有希望一起發展,甚至解決全球的大問題,例如氣候與糧食問題。
Prof. Steinfeld說,President Trump美國正在冒起的「自掃門前雪」論述,把中國理解為國家主導的龐大製造業機器,不擇手段地搶走美國工人的飯碗;但二十年來的實證研究顯示了另一面:中國工業與應用科技方面狂熱的創新,很大部分是為滿足城市化和中產化的內需,而且活力在民間而不在國家機器。
個案故事在近二十年前的合肥市。那種產品叫「大米色選機」,利用白米與異色顆粒光學特性的差異,將大米中的異色顆粒(例如小砂石和外殼未淨的米粒)分揀出來,成為合中產消費者心水、白雪雪的大米。這在當時是高科技,全國只有幾台瑞士進口貨,成本貴,無人會投資使用。合肥當時是無大活力的二線城市,但有個創業者見到這應用科技,決心土產,就買入一部拆開研究如何自製。
找不到國企合作,科技大學也不感興趣,他自己請幾個工程師就動手。機械部分弄好了,光學感應部件卻不能土製,最後連結到解放軍的科技研發人員協助解決。然後是挨家逐戶向大米生產工廠推銷試用。三兩年間大受市場歡迎,合肥因這新工業而蓬勃起來了。
Steinfeld的立論是,哪兒有生意有市場還是其次,數碼革命在中國真的已經發生,應用科技創新的活力大,參與創新的前提是開放連結,不是閉關自保。Trump以復興美國傳統製造業為口號,自保心態是一種倒退。

原載 《信報》「醫三百」專欄,201748,經修節。




圖片來源:www.colorsort.cn