如何走下去 — 倫理與醫療

醫學倫理的傳統，在西醫常上溯至「希氏誓章」（Hippocratic Oath），來到現代則更新擴充為各式專業倫理守則。傳統上，專業倫理的關注在三個範疇：醫患關係中的操守、與同儕的專業及利益關係，以及業務推廣的規範。醫生在現代社會既被視為精英階層，人們可以合理地期望醫學專業對社會能有更廣闊的關懷與擔當，例如關注社會公義和可持續發展。

香港的醫療制度能否持續發展，長期為市民提供可靠的、有質素的服務，老實說令人有些擔憂。醫院的服務常處於極為緊張的狀態，尤其在公立醫院，急症室與病房常如戰地，有時被譏為像「第三世界國家地區」。其實私營醫療的服務亦十分緊張，預約私家醫院的病床和手術室並不容易，而高昂的高科技醫療費用令一般中產階層也難以負擔。

何謂有質素的醫療服務？依2001年美國Institute of Medicine的界定，這應符合六個特徵：及時、安全、有效、高效率、公平、以病人為本。香港醫療算是「高效率」和「公平」；「安全」及「有效」程度不過不失；至於在「及時」和「以病人為本」兩項就未及格，深層原因關乎資源不足，更關乎我們這並不十分健康的醫療文化和醫療生態。

唇亡齒寒

上月本欄談論「過度醫療」，指出「濫檢查、濫診治」不單對病人造成身心負擔，也是在浪費地球資源。而且，在財政資源總是有限的制度底下，醫療行為本身也是服務上左支右絀的成因。不少人以為，只要增撥資源，以增加人手和引進更多高科技便可以解決問題，但是，社會可以用在醫療的資源始終有限，難以應付所有人的需要，哪麽誰可以優先得到服務？若要增撥資源，錢從何來？誰要多付？誰得到補貼？要處理資源有限的問題，始終要討論如何公平地分配醫療資源和融資的責任。這就不單是一個經濟問題，還是一個倫理問題。

本文作者（城市大學教授陳浩文和我）合編了一本文集，從醫療倫理的角度探討這個問題，新書剛在香港書展面世。書名就是《如何走下去—倫理與醫療》。

有質素的服務需要資源，更根本的是依靠醫學專業的倫理，包括如何處理好醫患關係等等，處理得不好的話，自然影響服務質素，病人與公眾便不能滿意。良好管理和專業訓練可以提升和維持質素，但醫患關係常有更深一層的倫理問題，而且亦受到資源和制度制肘；反過來，缺乏信任的醫患關係亦會令資源短絀和公平分配資源的難題更加嚴重。倫理與醫療的關係，在關鍵處可以說是唇亡齒寒。

我們要好好想一想，當醫療文化和醫療生態有病，受害的不只是病人，醫學專業本身亦會岌岌可危。因為醫療可否持續健康地發展從來也不單單是錢的問題，它與醫學專業的倫理是相關連的。倘若專業倫理把持不住，「過度醫療」泛濫，或不堪服務量壓力令疲憊塞責心態蔓延，那麼無論如何以嚴懲手段對付，也不能令良好的醫療服務持續發展。反過來，當醫療制度失衡，專業精神也就面臨被侵蝕磨損的危機。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年7月30日，這是部分。

隨意說文革

近年時而聽聞有人隨意地說「文革又來了」，有些捕風捉影，彷彿凡是自己看不順眼的事物現象都可以附會到半世紀前，鬼影幢幢。我不特別愛讀歷史，也不相信很多人有所謂「以史為鏡」的胸襟，然而我卻常被真實的文革故事吸引，覺得那是一個與今天相連的時空，時空裡還壓縮著人性。

1976年毛澤東逝世，「四人幫」被囚，「文革」忽然結束。那時我在美國東岸念書，大學第三年。一下子，文革的故事從四下湧出來。圖書館有《人民日報》、《光明日報》，自己也訂閱中文雜誌，我在正經讀書之餘貪婪地讀，還寫了一篇悼念張志新的文章投寄《明報月刊》。

一個低一班但早頴老成的香港同學和我一樣準備入醫學院，選修了一門「明史」，常常談起文革慘死獄中的明史學者吳晗。我這才留意吳晗、鄧拓、廖沫沙「三家村」，知道文革是從姚文元、江青炮轟「三家村」開始，但還不知道毛澤東在背後發功對付彭真和劉少奇，以為是一般的文字獄。

近日讀到以醫院為場景的文革故事，被以訛傳訛。吳晗夫婦無所出，有疼愛的養女養子，他被投獄，太太病死，剩下小彥小彰兩姊弟，大的也只十三四歲。一天有人來敲吳家的門，接他們兩個去看爸爸，兩姐弟一時高興得不知如何是好。卻是被帶到一個醫院的監護病房，只被告知父親其實當天早上已經死了。兩姊弟驚呆，要求看一看死去的爸爸，也被峻拒。

這一段慘事是真的，以訛傳訛的情節是「吳晗死後醫生對吳晗的兒子女兒說你們的爸爸是一個非常非常壞的人，要他們與吳晗劃清界限」。真的嗎？如果真有此事，那個醫生的德行可以跟二次大戰德國助紂為虐的納粹醫生比「醜」了。

我不相信這是真的，再查看，實情似乎不關醫生的事。凶神惡煞警告兩個子女的，不是醫生而是吳晗專案組的人員。這些人出言恫嚇也不單為要他們與父親劃清界線，而是警告不許把死訊說出去。兩個孩子被恫嚇走出醫院，沒有看到爸爸的遺體，一路哭著回家，吳晗的骨灰也始終不知下落。

看，小小一件事也會被人亂傳亂說而失真。要尊重歷史的話，怎能籠統地講「文革」。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年7月28日。

大辯論有沒有用

土地供應專責小組提出18個選項供社會討論和收集各界意見，按時間表到今年年底才分析數據。所謂「土地大辯論」，含有「協商民主」理念，成功的條件可能有兩項：一是有時間；二是能夠透過討論或辯論能協商出合理的共識。我旁觀的印象卻是兩個條件都沒有，因此懷疑大辯論能否成功。當然希望自己看錯。

我想起上世紀九十年代美國俄勒岡州的歷史性醫療服務配給大辯論。俄勒岡州位處西岸，不是貧窮的州分，家庭收入中位數在全國各州居中間，但在八十年代時，有兩、三成人口無醫療保險覆蓋，即是基本醫療保障也得不到。

1987年出了一宗醫療大新聞，一名7歲的男孩Coby被診斷患有白血病，需要骨髓移植，但之前俄勒岡立法機關決定了不會用公帑資助移植手術。經媒體呼籲，熱心人士 努力籌集資金，可是籌到足夠醫療費的時候，Coby已經等不及，離開了人間。

社會憤怒令醫療配給的議題變得極為燙手，但情緒並不一面倒，有論者認為，讓居民得到基本醫療保障還是應該是優先的，不應將資源傾斜向非常昂貴的治療。

州政府取得立法機關支持進行醫改，擴大醫療補助計畫Medicaid的覆蓋，同時立法推動僱主為僱員提供私人醫療保險，但努力之下仍然難以迴避公帑有限的現實，無法補貼數以千計的治療種類。

到了九十年代克林頓政府時期，俄勒岡州決定採用協商民主方式，按財政撥款上限，在一個長長的「病種/治療」排序名單(ranking list)上面劃線，劃線以上的治療有醫療補助，以下就沒有，例如性功能失調。名單共七百多項，每年因應財政浮動的劃線常在第五百幾十的項目位置左右。這個協商民主模式是「來真」的，包含了醫療成本效益分析與社會價值觀的辯論，全民「共同決定」項目的優次。

俄勒岡州醫療配給的模式在美國是「異類」，其他州分沒有這樣的理念和政治決心。它確實大幅增加了居民的醫療保險覆蓋，但七百多項「病種/治療」大名單的排序是否真的很公平？是否真的排除了政治考慮？在劃線以下的病人是否成為犧牲品？有人仍然存疑。

「土地大辯論」在香港有沒有用？辯論一定有本身的價值，但結果如何還待觀察。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年7月14日，經修節。

HK01【專訪】

HK01【專訪】中大學者冀為港人倫理學補課　撐鄧桂思女兒捐肝對或錯？

撰文：朱韻斐

2018-07-08 10:00

最後更新日期：2018-07-09 13:46

本港的政策討論講求「明碼實價」，討論能為持份者帶來多少利益與損失。去年肝衰竭病人鄧桂思求肝，其未成年女兒求捐肝救母引伸的修例爭議也繞過倫理思考，直接討論法律可行性。

「我希望香港能以生命倫理作為其中一種施政的考慮。」報章專欄筆名為「區聞海」的區結成，由公營醫院高層一職退下來並轉職當學者，擔當香港中文大學生命倫理學中心總監，這一年多來筆桿繼續舞動，就世界大事作深度倫理分析。區結成自言不具野心，只是希望為香港補習生命倫理課，也讓生命倫理視角慢慢摻入政策考量的籃子裡。

以筆名「區聞海」寫作專欄和出書而為人所熟知的區結成，去年於醫院管理局退休，換了個身份到香港中文大學生命倫理學中心擔任總監後，也換了個筆名，以真實姓名在報章撰文論述各式各樣的生命倫理議題，由動物權益、墮胎、安樂死、器官捐贈到基因編輯通通有涉獵，為了一個信念：幫香港補課。

香港素來在中國有這樣的角色，對國際上發生的事更靈敏、看得更立體，但在生命倫理上未見有這樣角色，所以我希望幫香港補課。香港的生命倫理討論很多時停留在學院內，但如果只流於英文世界不能夠普遍，我希望生命倫理能與社會發生關係、入世，令香港政府、民間也好，多一個角度了解世界正在發生的討論。而不應是世界向前走很多步，不知不覺香港還未向前走。

區結成不希望當世界向前走很多步，不知不覺香港還未向前走。（盧翊銘攝）

去年「鄧桂思修例事件」正正反映生命倫理視角往往在香港政策討論上缺席。好媽媽鄧桂思去年4月因急性肝衰竭急需換肝續命，其長女Michelle希望捐肝救母，但因尚有3個月才滿18歲而被院方拒絕。事件感動民主派與建制派一度計劃合作提出緊急修訂法例，讓Michelle合法捐肝，最後因有熱心市民捐活肝，毋須為此緊急修例。

如果真的修例降低捐肝年齡，區結成擔心，有未成年少年因家人悲痛受壓力要考慮捐器官，與社會上保護兒童的概念相違背。（盧翊銘攝）

區結成說，當時政客集中討論法律上緊急修例的空間、如何免除醫生的法律責任等，少了生命倫理作為其中一種考慮，「從一個人的角度看，一定希望破例讓Michelle捐肝給媽媽，媽媽快死了難道不讓她捐嗎？」

然而，捐肝的死亡風險為0.5%，如果真的修例降低捐肝年齡，區結成擔心，有未成年少年因家人悲痛受壓力要考慮捐器官，與社會上保護兒童的概念相違背，區認為，不容易有可以說服所有人的立場，但也不能單純從個人自由和權利看，也不能因為單一個案感人而支持整個政策。

 「做生命倫理，與我希望活在一個怎樣的社會有關。」- 區結成

區結成說，未有偉大使命要改變香港社會，甚或成為本港權威的生命倫理顧問，也不是為學科爭取地位，而是希望提高香港關心倫理議題的文化素養，讓社會在不同議題上留意多一些角度。

除了「筆戰」，區結成也希望為中學生補習生命倫理。區結成閱讀過坊間教學生通識考試回答倫理問題的「雞精」材料，大意是教學生先定義安樂死，再列出贊成和反對的理由各5個，背誦並臚列這些理由取分。但區結成認為，生命倫理討論背後蘊含價值觀、政治現實等，不單是臚列贊成和反對的理據各三個「打和」，而是透過正反討論來分辨並找到較合理的理據。

區結成透露，正與出版社洽談合作製作高中通識補充閱讀材料，助學生在生命倫理上作聚焦且有層次的討論。

自殺可以接受？

本文刊出的日子恰巧是美國國慶日，卻從美國自殺率近年急劇上升的壞消息寫起，不是「贈慶」，其實稿是寫在六月底，想著的是本港近日的自殺新聞。

據美國疾病控制中心，美國每年將近4.5萬人死於自殺。比起1999年，有一半的州分的自殺率上升了三成。最近時裝設計師Kate Spade和名人廚師Anthony Bourdain 之死令媒體再次聚焦討論自殺。自殺率何以上升？簡單的回答是沒有人知道。

有些醫學家相信自殺的根本因由繫於大腦神經化學物質，例如缺少「血清素」（serotonin）做成抑鬱，只要努力研究就能偵破自殺「衝動」的生理謎團。我不會看得這麼簡單，正如我也不太認同另一類簡單化的解釋，例如「因病厭世」，「年輕人就是一代比一代脆弱」等等。

有文章推想，自殺率上升的背後或者有文化麼趨勢在隱隱驅動。自殺是一面黑暗的鏡子，反映分崩離析的美國社會、脆弱的心理衛生支援系統、孤絕的個人心靈躲藏在社交媒體的笑臉照片和可愛表情符號後面。

文章認為自殺率上升也可能顯示，自殺在今天的社會文化漸漸變得更容易接受。學者說這是很難測試的猜想，但的確有可能當今在某些社群，對自殺的態度變得有些鬆動。有調查發現，年輕的受訪者比年長的人更傾向於認同人有權在某些情況下求死，比如患上不治之症、破產，或是厭倦了活著。作者問：自殺越來越多和社會上爭取協助自殺和安樂死的運動有沒有關係？

換了在以前，我會馬上說，這樣扯在一起是上綱上線，現在卻不那麼肯定了。近年爭取協助自殺和安樂死合法化的人士，頗見有利用媒體和真實個案製造有如「真人騷」的話題。這些現身說法的尋死人士，故事有感人之處，看著時，讓人覺得自殺也是不錯的解脫選項。

新近例子是台灣知名體育記者傅達仁，在6月7日於瑞士的Dignitas機構得到協助自殺死亡。他罹患末期胰臟癌。早一個月，著名生態學家David Goodall從澳洲往瑞士了結生命。他卻沒有身患絕症，只是要以自己的實踐說明，人活夠了應當可以自決離開人間。協助他安排往瑞士的的組織Exit International也為他全程安排傳媒訪問，讓「真人騷」的效應盡量發揮。以了結生命推動「死亡自主權」，令自殺顯得別有意義。

《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年7月4日。