掉進流程陷阱

香港01》記者來專訪，談我們中心在構思開展的生命倫理工作。長長的訪問完結，記者兼問我怎樣看前線醫生對醫委會就紗布封喉案的裁決的強烈不滿。我說自己有雙重原因不宜直接評論裁決是否過重或是否恰當。一是今年剛加入了醫委會內的倫理委員會。倫理委員會工作主要是制訂指引和原則，不負責聆訊個案，但亦因此不宜評論具體的聆訊裁決。其二更因為紗布封喉案是發生在九龍醫院，我曾任醫院「院長」。這宗事故發生在我剛遷職到醫管局總部之後不久。如果評論具體內容，恐怕難以客觀超然的。

唯一可以對記者說的是，這次有關裁決的爭議是值得社會更完整地討論或辯論。正在爭論的焦點有兩點：一是醫學水平，即期望涉事醫生察覺到紗布問題，是否合理；二是職責，即是要求醫生指示或提示護士貼紗布的方法，是否合理。醫委會和前線醫生就後者的看法如南轅北轍。

前線醫生組織質疑，醫生在巨大工作量中有沒有可能還兼顧護理程序，而且今時今日護士專業工作並不從屬醫生。

檢討醫療事故還有一個角度，那是看流程上有無因慣性而造成了認知陷阱。這並不是一個特別複雜的概念，基本上就是行為心理學上的psychological conditioning。一個普通療養病房的流程，如果慣常是接續轉院前的動作，慣常打理的病況是臨時喉管造口，慣常工作模式是快速分工而非團隊討論，到有一天來一個病人是永久喉管造口，醫護需要停一停看一看作溝通，慣常的快速分工流程卻是repeat as usual，就掉進認知陷阱。

不是說事件中沒有個人專業責任，但流程的慣性比較能解釋為何醫生八次巡房全部「看不見」。的確這不是偶然一次半次「走漏眼」，但這也未必純是醫德問題。

在總部我做過兩個崗位，在人力資源崗位知道前線人員的難處，在質素安全崗位檢討過很多事故的流程陷阱。現在位置在倫理學方面，覺得完整討論一個個案的情景脈絡與相關原則至為重要。

那幾年醫院上下不是沒有出力防止一些在療養病房接收聯網內轉院病人容易出現的風險，但得承認巡房模式受限於各種條件，不容易根本改變。如何標識那些需要特別留心的病人，至今仍是臨床管理上的挑戰。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年5月19日。