大辯論有沒有用

土地供應專責小組提出18個選項供社會討論和收集各界意見，按時間表到今年年底才分析數據。所謂「土地大辯論」，含有「協商民主」理念，成功的條件可能有兩項：一是有時間；二是能夠透過討論或辯論能協商出合理的共識。我旁觀的印象卻是兩個條件都沒有，因此懷疑大辯論能否成功。當然希望自己看錯。

我想起上世紀九十年代美國俄勒岡州的歷史性醫療服務配給大辯論。俄勒岡州位處西岸，不是貧窮的州分，家庭收入中位數在全國各州居中間，但在八十年代時，有兩、三成人口無醫療保險覆蓋，即是基本醫療保障也得不到。

1987年出了一宗醫療大新聞，一名7歲的男孩Coby被診斷患有白血病，需要骨髓移植，但之前俄勒岡立法機關決定了不會用公帑資助移植手術。經媒體呼籲，熱心人士 努力籌集資金，可是籌到足夠醫療費的時候，Coby已經等不及，離開了人間。

社會憤怒令醫療配給的議題變得極為燙手，但情緒並不一面倒，有論者認為，讓居民得到基本醫療保障還是應該是優先的，不應將資源傾斜向非常昂貴的治療。

州政府取得立法機關支持進行醫改，擴大醫療補助計畫Medicaid的覆蓋，同時立法推動僱主為僱員提供私人醫療保險，但努力之下仍然難以迴避公帑有限的現實，無法補貼數以千計的治療種類。

到了九十年代克林頓政府時期，俄勒岡州決定採用協商民主方式，按財政撥款上限，在一個長長的「病種/治療」排序名單(ranking list)上面劃線，劃線以上的治療有醫療補助，以下就沒有，例如性功能失調。名單共七百多項，每年因應財政浮動的劃線常在第五百幾十的項目位置左右。這個協商民主模式是「來真」的，包含了醫療成本效益分析與社會價值觀的辯論，全民「共同決定」項目的優次。

俄勒岡州醫療配給的模式在美國是「異類」，其他州分沒有這樣的理念和政治決心。它確實大幅增加了居民的醫療保險覆蓋，但七百多項「病種/治療」大名單的排序是否真的很公平？是否真的排除了政治考慮？在劃線以下的病人是否成為犧牲品？有人仍然存疑。

「土地大辯論」在香港有沒有用？辯論一定有本身的價值，但結果如何還待觀察。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年7月14日，經修節。