與記者談未成年青少年捐活肝

4月13日星期四是復活節長假期的前一日。晚上覆《明報》「星期日生活」記者梁仲禮電話，談未成年青少年捐活肝的問題。三天前，17歲零  9個月大，欠3個月才合法例規定捐肝救母的少女向公眾陳情，掀起法律是否應緊急修訂的問題。

記者綜合了我與其他接受訪問的學者，寫成〈救一個人 製造一個病人〉，4月16日刊出。(http://news.mingpao.com/pns/dailynews/web_tc/article/20170416/s00005/1492278497368)

以下節錄文章部分。

…但正如區結成醫生所說，沒有一條法例可以照顧到一千種可能，像今次，17歲零9個月大的長女，被還欠3個月距離的法定門檻擋下了捐肝救母的意願，天幸是星期四傳出消息，媽媽鄧桂思得到有心人捐出合適的肝臟，手術定下來，意外已掀起守法還是人命要緊的討論，哽在喉頭，有待下嚥。

「我覺得現在公眾的討論，似乎是有少少將兩件事混淆在一起去思考。」區結成醫生去年從醫管局退下火線，現為中文大學生命倫理學中心總監，他認為要討論18歲未滿的人是否有向其他人捐出器官的自主權前，先要看在一般醫療情况下，如何處理當事人未成年的情况。

「一般在普通法中，一名病人簽紙做手術或拒絕不做手術，也會有一個成年及未成年的分界線，但比如十六七歲，其實也有相當的心智可以理解關於自己的福祉的事情，那作為醫生便要好小心去聽那位少年的意見。」一般醫療情况，未成年人士需要父母簽紙，子女的意願便是一個附帶的知情同意，粗略地說，父母那份是大，子女那份是細：「但如果細的那一份堅決不肯做手術，醫生也無法縛你上牀，所以也要傾，反過來說，有些手術對於子女健康很重要，父母因為個人原因不肯簽紙，最極端的情况便是醫生去尋求法庭的declaration去進行手術。」

未成年 自主「受惠」 不可自主「犧牲」？

「出發點是個人對自己身體自主的概念，我自己的身體有病，我自己可不可以話到事？為什麼我要18歲才可以自主自己的身體，而我17歲半，我媽便可以因為迷信而為我拒絕一個手術？」將這一種自主權的概念套用到捐肝救母的事件上去考慮，便衍生了今天不少人對《人體器官移植條例》（下稱「條例」）中18歲門檻的質疑：「但我剛才說的尊重青少年的自主權，是指在醫療上對他們身體有益的治療，今次講的是器官捐贈，是犧牲自己去幫助其他人，而且法例條文上限制了你可以考慮的空間，所以尊重自主的原則變成了不是絕對的，還要和其他事情一併考慮——當有一個法律好清楚，它的出發點是為了保護青少年時，法例的條例處理上便變成了是優先。」

區結成指，「條例」的背景是要保護青少年人，不會在心智未完全成熟的情况下，因受到他人、群眾壓力或情緒壓力，而要犧牲自己：「所以它寫到很嚴是有原因的，但現在掉返轉好像人人都覺得不應該寫得那麼嚴，這一點我不一定同意。」

他認為青少年容易受到各種情緒影響，未必能夠完全理解手術的風險：「切較大塊的肝有二百分之一的死亡率，那你說青少年也能夠理解二百分之一的死亡率大概是什麼，但後面還有十到二十多個百分比，會因為手術後整體健康受到影響，那便很難肯定捐贈者是不是能夠清楚了解。所以嚴厲一點去保護青少年，出發點沒錯，道理上也沒錯。」

法外有情 法不容改

他眼中，今次並不是個案和法例本身有衝突，而是法例因應其立法精神，不能處理到一千種可能，遇上了例外情况：「但醫生就是不能判斷什麼是例外情况，醫生不可以話，因為我同情這個人，今次便是例外，然後下次個醫生心腸硬一點，不同情另一個，便不是例外情况；今次是一個和媽咪很親近，媽咪又對她好好，好緊密的母女關係，但如果你換了另一種親屬關係，一種比較少少威嚴式一點的家長，會不會存在一種壓力，青少年必須要捐才能表示自己是孝順？那便會是一個完全不同的處境。」一句「難道守法比人命重要」說來輕淡，放在當事人身上是千斤重的考量。

他傾向在現行法例中尋找酌情的空間：「會不會在某一些情况之下，比如律政司是可以先indicate不會向醫療方提起訴呢？不是話將它（手術）合法化，而是在一些特殊個案中，不採取刑事行動。」但據了解律政司已表明，不能提前斷言沒有法律責任。食物及衛生局長高永文則在修例的建議上口頭開了綠燈，說考慮活體器官捐贈者的法定年齡能否更有彈性，例如由臨牀隊伍評估18歲以下的捐贈者，若心智和身體狀况適合，可給予人體器官移植委員會酌情權。

(下略)

醫院能否變得更好

離開醫管局崗位才幾個月，腦袋很快被新工作浸透，連做夢也「貪新忘舊」，開始出現與生命倫理有關的主題。有一次夢見身在一個前衛的腦科中心，安排與一個嚴重暴力罪犯見面，希望能讓他免受一種治療暴力的大腦微創切割手術，因為這種手術是否符合現代醫學倫理是很成疑問。夢中未來得及見他，他已先從約束病房逃了出來，飛身跳進電梯槽，以下就像一套庸俗的荷李活動作片，沒有什麼道德哲學深度，令我醒來很不滿意。

這個夢其實還是離不開醫院情景。這固然因為生命倫理的課題起碼有三分之二是與醫療有關的，但這樣一個沒有深度的夢也可以有另一種解讀：我沒有來得及讓醫院變得更好。也不是什麼遺憾感覺或者未遂之志。公立醫療服務龐大複雜，一代又一代醫護人員努力是常態。

上星期參加母校香港舊生會的午餐講座，同桌有一個在金融界工作的精英，言談卓有見解，但看來是國際人，並不清楚香港醫管局和公共醫療的系統是什麼樣子。我解說了一下，提到自己退休前的工作是管理質素及安全。他望著我，嚴肅簡潔地問：「那你認為公立醫院是安全的嗎？」

我答道：「可以肯定，與其他發達地區的公營醫院相比，例如英國、加拿大、美國的退伍軍人醫院，我們的安全性並不遜色；我們的比較欠缺的是病人住院的經驗感受方面，流水作業，差強人意。」

原來他有入住公立醫院的經歷，單車意外傷得不輕，送進急症室再上病房。「在急救方面打分我會說值得拿A，但病房之惡劣只可以是C。」他說。

我笑說，以你的背景你可能去錯醫院了，一般的運動創傷，私家醫院可以應付。回心一想，也未必。如果是交通意外，未必可以入私家醫院。我解釋，以「生產力」角度看，香港公立醫院的醫護人員的效率比英國和加拿大高得多，那即是說每人的工作量大得多，所以難免流水作業式運作。

沒有說的是，雖然人手緊張，需求巨大，也不是沒有一些「拆牆鬆綁」的辦法可想。退休前我曾經想過，換種腦筋，放寬對家人探病的限制，再加以好好管理，病人住院的經驗會有改善的。

原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2017年4月12日，經修節。

自保與連結之間

多年與母校脫了連繫，上星期Brown University President Christina Paxson來港，香港的alumni安排宴會演講，我錯過了周四晚宴，幸好周五沒偷懶，中午雨中去了交易廣場，聽到Prof. Edward Steinfeld的演講，有啟發，而且是以一個生氣勃勃的個案故事來立論。

他講在Trump與Brexit時代，世界變得disconnected (譯作「分裂」嫌太重，可能近似「各家自掃門前雪」)，中國、歐美與英國都有「自己顧自己」的排外心態，但工業與應用科技創新，卻是越connected越有希望一起發展，甚至解決全球的大問題，例如氣候與糧食問題。

Prof. Steinfeld說，President Trump與美國正在冒起的「自掃門前雪」論述，把中國理解為國家主導的龐大製造業機器，不擇手段地搶走美國工人的飯碗；但二十年來的實證研究顯示了另一面：中國工業與應用科技方面狂熱的創新，很大部分是為滿足城市化和中產化的內需，而且活力在民間而不在國家機器。

個案故事在近二十年前的合肥市。那種產品叫「大米色選機」，利用白米與異色顆粒光學特性的差異，將大米中的異色顆粒(例如小砂石和外殼未淨的米粒)分揀出來，成為合中產消費者心水、白雪雪的大米。這在當時是高科技，全國只有幾台瑞士進口貨，成本貴，無人會投資使用。合肥當時是無大活力的二線城市，但有個創業者見到這應用科技，決心土產，就買入一部拆開研究如何自製。

找不到國企合作，科技大學也不感興趣，他自己請幾個工程師就動手。機械部分弄好了，光學感應部件卻不能土製，最後連結到解放軍的科技研發人員協助解決。然後是挨家逐戶向大米生產工廠推銷試用。三兩年間大受市場歡迎，合肥因這新工業而蓬勃起來了。

Steinfeld的立論是，哪兒有生意有市場還是其次，數碼革命在中國真的已經發生，應用科技創新的活力大，參與創新的前提是開放連結，不是閉關自保。Trump以復興美國傳統製造業為口號，自保心態是一種倒退。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2017年4月8日，經修節。

圖片來源：www.colorsort.cn