等著「兩個不管」

我在閱讀一本偶然從大學圖書館借來的書。那天約了朋友，等候時在二樓踱步瀏覽藏書，一眼就落在這書脊上的書名：《沉冤昭雪：平反冤假錯案》。書是「第三次大轉折叢書」其中一本，安徽人民出版社 1998年出版。那是中國出版界蓬勃而多元的年代。

中國共產黨史上有三次「大轉折」，兩次在建政前，一次在文革後，都被視為改變錯誤路線、從低迷轉向興盛的關鍵。「第三次大轉折」是四人幫下台後，鄧小平復出，領導重建浩劫後的國家。

1977年12月，新任中央組織部部長的胡耀邦受命為冤假錯案平反。大方向是糾正自1957年反右運動以及文革中的冤案，但是對於清理「左」的錯誤要做得多徹底， 在黨內有很大分歧，因為具體糾正冤案意味著承認歷史錯誤，包括毛主席的錯誤。1978年3、4月間，山東煙台有一場爭辯激烈的會議，負責為右派分子「摘帽」的五人小組中，有人認為對右派分子只要妥善安排一下他們日後的生活和工作，不再歧視就可以了，不宜個別平反，「如果幾十萬右派都改過來，全黨不就亂了套嗎？」但也有成員堅持要徹底清理，並引述胡耀邦的話：「在今天這樣的形勢下，不能通過我們的手去製造冤假錯案，同時我們也不能因工作上的疏漏，使歷史上的冤假錯案得不到應當的解決。」

這年秋天，在中央召開的全國信訪工作會議上，胡耀邦明確提出「兩個不管」方針，說在重新審視個案時，「凡是過去不正確的處理，不管是什麼時候什麼情況下搞的、不管是那一級組織什麼人定的批的，都要實事求是地改正過來。」「兩個不管」的提法有些敏感，像是針對華國鋒的「兩個凡是」原則，大會秘書處把它從會議簡報刪掉了，但中央組織部其後發表胡耀邦講話全文，「兩個不管」成為改正右派工作的大原則，改正工作依此全速進行。至1980年基本完成時，獲平反改正的右派達552877人。

我想及香港「二次回歸」，目前還在肅反改造階段，「左」的思維主導著一切。自前年「止暴制亂」至今，政治肅殺，沙泥俱下，香港要耐心等待「兩個不管」的日子到來？

《蘋果日報》「驀然回首」專欄，2021年3月26日。

 

 

 

《蘋果日報》「驀然回首」專欄，2021年3月26日。

  

長者接種新冠疫苗誰決定？

疫苗接種計劃展開了，科興疫苗之後是BioNTech(「復必泰」) ，市民反應不算冷也不算熱，這其實是好現象，留有空間弄清楚一些基本資訊和合理的疑問。10多萬人接種後，有一些打針後不適入院和死亡個案，說不清有沒有超出「背景死亡率」的合理範圍，令人生疑慮，這便有親友來問我意見。問題多是這樣的：「我家老人xx歲，有xx等病，長期複診，平時血壓有時偏高(或偏低)，應該給他打科興還是復必泰？」我會開始「問症」，然後謹慎給意見。意見必須謹慎細說，因為答問其實藏了倫理題，關於長者接種由誰決定？基於什麼來下決定？

大原則是清晰的：腦筋清楚的長者應盡量自主地作出決定，決定的基礎是「知情同意」；在有認知困難的長者(法律上的「精神無行為能力人士」即mentally incapacitated persons，簡稱MIP) ，其他人代做決定時要以長者的「最佳利益」(best interests)為基礎。

一般來說，無論是「知情同意」或「最佳利益」，都需要具體考慮接種和不接種的風險和好處，權衡利弊。考慮讓長者接種哪一款疫苗，原理也相同。

可是，具體地給接種的建議時，這些原則不是很容易恰當地執行的。即使長者腦筋清楚，也不容易獲得平實易明的資訊作決定。長者本身多有長期病患，衛生當局建議先諮詢醫生，這很合理，但是下一道問題是醫生又當如何建議才算盡了專業責任？

衛生防護中心和衛生署合作製作的「接種須知」內容(「克爾來福」即科興疫苗、「復必泰」即BioNTech疫苗，各有單張) 是有用的起點。科興疫苗單張的「注意事項」列得比較具體，例如糖尿病患者或有驚厥、癲癇、腦病或精神疾病史需慎用。BioNTech疫苗單張的「注意事項」較簡略，沒有特別提到糖尿病、癲癇、腦病或精神疾病，但特別警告如有出血問題，容易出現瘀青或正在使用預防血凝塊的藥物，應先諮詢醫生、藥劑師或護士。

醫生建議應深思熟慮

網上流傳一份內地的「新冠疫苗重點人群接種22問」，內容比香港具體和細致，例如痛風發作期不宜接種疫苗(因為 所有嚴重急性疾病和慢性病的急性發作期都不宜接種) ，又例如具體說到，未受控制的高血壓(界定為收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90 mmHg) ，不得接種新冠疫苗。這令香港衛生當局也有壓力，要提供更多細節的「不宜接種」的接指引。

中國內地的「接種22問」是發佈於今年1月初，當時內地的接種計劃還在開展初期，界定接種的條件傾向保守，例如不為60歲以上的長者接種，到最近第二階段才讓健康的長者逐步加入。本來，讓長者優先接種是國際共識，但內地反其道而行，這是不是因為對疫苗的安全性仍有戒心？我看其中可能含有推廣策略，因為若讓長者先接種，必會因「背景死亡率」造成群眾疑懼，而一旦疑懼成形，接種率就很難快速提高。香港目前的情況就可是這樣。內地讓長者遲一批才打針，或者也有「生產力優先」的價值觀在主導？我們不宜妄斷。無論如何，我認為香港是難以完全照搬內地的一套。

在「知情同意」上面，醫生給意見應是經過深思熟慮，不宜粗枝大葉地叫人「打得就打」。推廣接種是一回事，醫患關係中盡責是另一回事。醫生(闊一些是醫學界) 的基本責任是努力消化各個來源的數據、指引資訊，謹慎但正面地給意見。協助病人做決定時，要評估病史和病情，要尊重病人的意願和具體需要。當然也可以顧及多些人接種對保護群體的好處間接也是保護面前的這個病人，但主次是有別的。

來到為「精神無行為能力人士」(MIP) 決定接種與否，更是需要審慎。院舍長者中，因嚴重中風和患腦退化症的MIP不少，若有指定的法定監護人(legal guardian) ，而醫生認為適合，可以監護人簽署同意書給MIP長者接種；在大多數情況，MIP長者並沒有正式監護人。社署給院舍的指引是，長者如屬MIP又沒有法定監護人，院舍要諮詢院友的家屬（如有）的意見。如果家屬不同意接種，則需收集家屬不同意的原因，供外展醫生參考，再評估及根據院友的最佳利益決定院友是否適合接種。筆者聞說有些家屬甚至院舍員工對此有些疑惑：是否即使家屬反對接種，醫生仍會單方面決定給MIP院友注射疫苗？

MIP決策權存灰色地帶

這裡面有一個醫學倫理問題，即醫生應如何與 MIP 的家屬分享醫療決策權。在香港，法律上容許醫生為沒有監護人的MIP長者作迫切的重要醫療決定，但在接種疫苗，特別是新面世的疫苗，可能是有些灰色地帶。接種疫苗有益亦有風險，在香港的疫情底下，醫生如何判斷必需接種？無論從倫理學角度或在臨床實踐，醫學界也不大贊成把「病人的最佳利益」狹窄地理解為純技術性的醫學決定。醫生掌握醫學知識，但家人往往更瞭解長者的性情喜惡，所以需要有共同的決策過程(shared decision-making) ，為長者尋找合適的方案。

以上談論院舍的情況，可能還是有些「離地」。院舍長者多病，醫生的角色實際上只可以為他們評估，篩選剔出不宜接種的長者，而未必適宜單方面像處方那樣指示不能自決的MIP長者接種疫苗。「適合接種」、「應該接種」和「必須接種」是不同層次的判斷。保持正面態度與家屬及監護人商討，審慎地共同決策是重要的。 

《信報》「生命倫理線」專欄2021年3月22日

背景死亡率

新冠疫苗接種計劃展開不久，新聞焦點落在「接種後死亡」個案，雖然專家努力澄清，但市民的疑慮漸現。專家澄清有兩個方向，一是逐一個案解說，判斷死者另有死因；二是解說「背景死亡率」，即是比較沒有接種疫苗的人群，看同期內的死亡數字。如果接種與不接種的人士死亡率相若，就不須過於擔心。

估算背景死亡率有無差别，一個入手處是看疫苗的第三期臨床試驗數據。BioNTech疫苗(「復必泰」) 的第三期報告在去年12月已於醫學期刊發表。「接種組」和「安慰劑對照組」各有約21600名參與者，「接種組」有2人死亡，「對照組」有4名，統計學上無分別。

這兩天我從政府統計處的公開數字，看了本地按年齡組別及性別劃分的人口死亡數字。以下採用2018年的資料。當年香港每千人有 6.4 人死亡。按年齡、性別細分的死亡率如表列：

年齡組別	（每千名人口的死亡人數）
	男性	女性
50-54	3.2	1.8
55-59	4.7	2.6
60-64	7.7	3.7
65-69	12.2	5.5
70-74	19.3	8.7
75-79	34.0	15.5

去疫苗注射中心接種的人士大致上健康穩定，背景死亡率應該低於圖表所示的社會整體。我試用最年輕的組別作參照，假設接種人士的背景死亡率為2/1000，以100,000人接種計算，全年約200人死亡，平均每周4人去世。這可能符合香港現況。

接下來，開始為院舍長者接種了。護理安老院的長者多病，背景死亡率可高至兩成以上。適宜接種的長者身體狀況較佳，假設他們的背景死亡率為10%，即每千名長者每年有100人會去世，又假設計劃全港每周有千名院舍長者接種，則可以預見，每星期也會有一兩宗接種後死亡的報道。

估算歸估算，正如梁卓偉院長上星期在電台說，現時還不能斬釘截鐵判斷死亡個案與疫苗有沒有間接或直接關係。即使接種者和普通人口的死亡率在統計學上沒有無明顯差別，我認為每宗打針後死亡個案也是要小心分析的。

《蘋果日報》「驀然回首」專欄，2021年3月19日。

快、狠、不準

我不是懷舊性格，近來卻屢次想起90年代中學校際常識問答比賽節目，主持人劉家傑一句稱讚同學答對了的口頭禪：「快而準」。這是對比如今時興的「快狠準」而想到的。回歸前的「快而準」有些天真，折射著港人以眼明手快為傲的價值觀；如今人們口中的「快狠準」有些強人政治意味，例如抗疫忽然追求「快狠準」，乃有「封區」行動的急風驟雨。

香港二次回歸火熱，政治整肅行動處處要表現／表演「快狠準」，三兩回合把反對陣營和異議者殺個落花流水。從前「快而準」，今日「快狠準」，社會各方面當然大變。像對付47人那種狠勁，在之前任何一位律政司長的時期(梁愛詩、黃仁龍、袁國強)都是見不到的。同樣，教育局近年對付中學的教育事務，那種咬牙切齒的狠心亦是前所未見。自前年「止暴制亂」以來，警隊也顯出從前鮮見的狠面貌。

「狠」的性格和手段或者與「狼」有關。先有「狼圖騰」取代「龍的傳人」，後有不受欺侮的「戰狼外交」，來到特區「保衛戰」，追求「狠」的表現／表演也很好理解了。

「狠」與「快、準」並非同類的美德。「快、準」常是可取的，「狠」卻不一定：有時它是堅決果斷，有時只是心狠手辣。客觀問題更在於：「快而狠」的不良副作用正是「不準」。越是快而狠地下手，越是粗糙，就越見不準。這從前一陣子急急如律令的「封區」行動可見，在拘捕55人起訴47人過程也見粗糙。官員堅持行動絕對正確，附和的人勉強說無可厚非、有法理依據，但寧枉毋縱的「狠」真是不準確的。

抗疫不準確還易調整，狠心的政治整肅卻是鐵打的方針，不容有違。在缺乏反饋的政治格局底下，冤案和苛政難免陸續有來。

狠而不準的壓制會造成巨大民怨，但在某些官員的位置，這可能順理成章地理解成「為官不避事」，而且在可見的將來，官員也要「敢於鬥爭」才能做出表現。

有人說香港正在經歷「二次文革」，我卻想著1955年的「胡風案」。據後來的官方文件，這樁特大冤案株連了2100餘人，逮捕92人，正式定為「胡風反革命集團分子」的也有78人。有人指遠遠不止此數，全國被清查的達10餘萬，1萬多人入獄。

狠心的冤案在30多年後才被平反。

《蘋果日報》「驀然回首」專欄，2021年3月12日。

那些其他疫苗

香港訂購了三款新冠疫苗(目前來了兩款) ，市民可以選擇已是不俗，不過今天我談的是其他疫苗。哪些「其他疫苗」？就是香港採用的三款(科興、BioNTech、英國牛津)之外的疫苗。既不供港有什麼好談？這是開放思想的練習。

為什麼要開放思想？因為我們的注意力常放在「國產」/「洋貨」以及「傳統滅活疫苗」/「新科技RNA核酸疫苗」單對單的比較，焦點變得異常狹窄。去年12月，由BioNTech研發、輝瑞試驗和生產的RNA核酸疫苗率先面世並在醫學期刊發表報告，中國則已緊急試用傳統方法製造的兩款滅活疫苗(科興、國藥) ，宣告安全有效。本地一些有識之士連忙聲言愛傳統疫苗不信西方新科技，其實有所不知：醫學科技全球化，中國也正在努力使用新科技研發新冠疫苗！早於在去年5月網上已有「中國國際發展中心」的文章報道，中國研發新冠疫苗的部署是以5條技術路線並進，分別為滅活疫苗、核酸疫苗、重組蛋白疫苗、腺病毒載體疫苗和減毒流感病毒載體疫苗。

上星期有新聞喜訊，中國研發的第三種新疫苗出台，國家藥監局附條件批准康希諾生物新冠疫苗上市註冊的申請。這是康希諾與軍事科學院合作研發的，和牛津疫苗一樣，都屬於病毒載體疫苗，用上重組DNA技術研發，分別是它採用人類腺病毒為載體，牛津疫苗用的是黑猩猩腺病毒，各有想法而殊途同歸。據公佈的三期臨床試驗中期數據，康希諾疫苗在第14天後的總所有症狀的有效率為68.83%，與牛津疫苗相近。

幾乎同時，美國也報喜，美國食品及藥物管理局的顧問小組同意批准緊急使用Johnson & Johnson的新疫苗。它與牛津疫苗和中國康希諾一樣是腺病毒載體疫苗，保護效力也相若。喜訊中的喜訊是，它和康希諾都是只打一針已有良好效力。(康希諾也可以在半年後打第二針，據稱保護力會加強。)

這兩天有老朋友正為他90歲的母親應打科興抑或BioNTech而煩惱。打科興怕保護效力不足，BioNTech肯定很有效但又怕萬一有副作用，老人家會不會受不了。我開玩笑說，如果有得揀，最好選用一針便見效的最新疫苗吧。雖是玩笑，但我一貫認為，如果可行，政府應考慮在訂購下一批疫苗時，引入多一款方便市民選用。

 《蘋果日報》「驀然回首」專欄，2021年3月5日。