2014年6月18日 星期三

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上月底麻省理工學院(MIT)Prof. Nancy Leveson飛澳洲講學,國泰航空識得她是首屈一指的系統安全專家(尤其在航天與航空範疇) ,請她過境逗留三天為公司舉行工作坊,我部門的同事聞訊,又情商國泰的Mr. Norman MacLeod,「搭上搭」,請她來醫管局為總部和聯網管質素及安全的同事辦大半天講座。
我那天只聽得上午部分,有些啟發。她的全套系統理論不是我們可以囫圇吞棗照板煮碗的,何況我認為公立醫院已經過了囫圇吞棗的成長階段,但她有些很針對性的提示,我們要想想。例如她說一般機構檢討嚴重事故(sentinel event),最容易是找岀誰犯錯,錯在哪兒;如果進步一些,會檢討工作流程,看有何漏洞要堵塞;再寬闊一些,尋找系統有何弱點與風險因素,對症下藥。後兩者也便是目前我們使用的「根由分析」(root cause analysis)
但她強調,人與系統是互動和相適應的(adaptive),為什麼那個人在那一刻,會犯下那「明顯地愚蠢」的錯誤?為什麼他會自以為那動作是make sense (有邏輯)的?
在一個深切治療病房,儀器警號大鳴,為何護士自作主張,按下「Ignore」掣讓它繼續運作?
Prof. Nancy Leveson說了一個真實個案故事,美國一家先進的醫院岀了這樣的事故,檢討時,護士說,病房的儀器超多,敏感性又超高,警示鳴響頻密,一個月逾一萬二千次,怎樣正常工作?
護士是否在推諉缷責?要具體研究。Leveson說,不要忘記,生產商把儀器警號設計得敏感性超多,是敏感性又超高,對它自己而言是make sense的:出了事故也不是儀器的錯。但當警號十之八九是false alarm(誤鳴),做成「狼來了」效應,問題就得全面分析。
那個真實個案的檢討有好結果:醫院與生產商合作,把誤鳴次數大幅降低,護士不再疲於奔命。「報告說把誤鳴『大幅降低』了,每月還是響七千次啊!」
Prof. Nancy Leveson笑說。她笑的有點惑。

圖文:原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄,2014618

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