上月底麻省理工學院(MIT)Prof. Nancy Leveson飛澳洲講學，國泰航空識得她是首屈一指的系統安全專家(尤其在航天與航空範疇) ，請她過境逗留三天為公司舉行工作坊，我部門的同事聞訊，又情商國泰的Mr.
Norman MacLeod，「搭上搭」，請她來醫管局為總部和聯網管質素及安全的同事辦大半天講座。
我那天只聽得上午部分，有些啟發。她的全套系統理論不是我們可以囫圇吞棗照板煮碗的，何況我認為公立醫院已經過了囫圇吞棗的成長階段，但她有些很針對性的提示，我們要想想。例如她說一般機構檢討嚴重事故(sentinel
event)，最容易是找岀誰犯錯，錯在哪兒；如果進步一些，會檢討工作流程，看有何漏洞要堵塞；再寬闊一些，尋找系統有何弱點與風險因素，對症下藥。後兩者也便是目前我們使用的「根由分析」(root
cause analysis) 。
但她強調，人與系統是互動和相適應的(adaptive)，為什麼那個人在那一刻，會犯下那「明顯地愚蠢」的錯誤？為什麼他會自以為那動作是make
sense (有邏輯)的？
在一個深切治療病房，儀器警號大鳴，為何護士自作主張，按下「Ignore」掣讓它繼續運作？
Prof.
Nancy Leveson說了一個真實個案故事，美國一家先進的醫院岀了這樣的事故，檢討時，護士說，病房的儀器超多，敏感性又超高，警示鳴響頻密，一個月逾一萬二千次，怎樣正常工作？
護士是否在推諉缷責？要具體研究。Leveson說，不要忘記，生產商把儀器警號設計得敏感性超多，是敏感性又超高，對它自己而言是make
sense的：出了事故也不是儀器的錯。但當警號十之八九是false
alarm(誤鳴)，做成「狼來了」效應，問題就得全面分析。
那個真實個案的檢討有好結果：醫院與生產商合作，把誤鳴次數大幅降低，護士不再疲於奔命。「報告說把誤鳴『大幅降低』了，每月還是響七千次啊！」
Prof.
Nancy Leveson笑說。她笑的有點蠱惑。
圖文：原載 《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2014年6月18日
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