林昭的妹妹

5月在讀書會讀《少年來了》，非常喜歡，光州事件寫得痛切不難，但韓江寫出這樣活生生靈光閃動的小說來，真是嘆服。我想，華人小說寫文革和六四，好像還沒有這樣的作品；詩倒是有，蔡炎培的〈七星燈〉，哀林昭。

林昭本名彭令昭，她的悲慘故事早已傳世，但憑著妹妹彭令範的長期不捨，林昭在獄中寫的血書、文章、日記近年得以面世，彭令範更提供了不平凡的口述歷史。

這些都與本欄題材無關，除了兩節 — 有關醫生和醫院。

解放前，16、7歲的林昭政治狂熱，和家裡脫離關係，去蘇南申請加入共產黨。因為父母親與國民黨有社會關係往來，解放後一家很快變成在「社會的外邊或對面」的人。彭令範比姊姊少8歲，從小性格安靜，但約10歲時，「一個晚上就成熟了」。那個晚上，母親出門去作政治交待，出門前囑咐，如果明天我沒有回來，你們要如何如何。

1952年，彭令範12歲，要去杭州考高中，這時林昭與家人剛恢復關係，母親叫她陪彭令範到杭州去考，去到時晚了半天，報名已截止。彭令範很生氣，林昭還陪她去靈隱寺遊玩。回到上海後，彭令範就病倒，診斷為肺結核。一病就年半，杭州高中沒能上，給分配到護士學校更不情願上。這之後，彭令範用另外一年半自修，補了高中的全部課程，1955年考大學，這就考進了上海第二醫學院。每一個位有25個人爭，非常難。

上海第二醫學院的黨委書記兼院長是關子展。他在文革中被打倒，文革後恢復名譽，委任為上海市高級人民法院院長。文革時他病倒入住醫院，恰巧彭令範身體有毛病也住院，因為有醫生資歷，病情略為好轉就幫病房做簡單的工作，派藥時遇上這位前醫學院院長，同是天涯淪落人，因而熟絡。

林昭在文革中精神嚴重錯亂，仍被槍決。後來獲得平反，「錯誤」被歸咎於精神病。彭令範為亡姊不甘心，因為當初林昭並非因精神錯亂做了什麼錯事，倒是因為堅持直言才被迫害。當她讀報知道關子展當上人民法院院長，馬上寫信要求重審，結果如願，林昭獲得完整的第二次平反。

醫院在不平常的政治時空有特別的作用。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年6月30日。

過度醫療是什麼問題

近年各國醫學界日益關注過度醫療帶來的問題。過度醫療造成資源浪費，社會被醫藥化也是焦點。在這個課題，英國醫學雜誌是表表者，十多年前便問有否過度診斷，現在已能力舉數據和實例，確認過度醫療的確存在在過度與不足間取得平衡。美國醫學會雜誌也加入戰團，提出「少即是多」的概念。

過度醫療包括過度診斷、化驗和治療，令原本沒病的轉瞬間被診斷患病，要接受藥物及其他治療。「糖尿病前期」（prediabetes)的診斷可以為例。早年美國糖尿病協會就將糖尿病前期的診斷數值下限降低，空腹血糖值由6.1變5.6，糖化血色素值由6.0變5.7。有學者質疑，如果直接把標準套在中國，這改變會將把一半中國人界定變為糖尿病前期患者！其它妊娠糖尿病、過度活躍症、抑鬱等的發病率也可能因重新定義而大幅上升。這表示很多人要開始服藥，得益的是藥廠。地球資源有限，本來不須服藥者都來吃藥是無比浪費！

有人問，病向淺中醫，不是早診斷就能早治療嗎？若早知有讀寫障礙，施以有效的教學法，當然是好；問題是，何謂早診斷而不是過早，有很多不確定的地帶。乳癌的篩查是例子。在上世紀末，幾個國家都開展乳癌篩查工作，令乳癌的數字直線上升。以常理推斷，篩查能檢出早期癌症，防止其惡化而奪走病人生命，若篩查做得好，那晚期癌症的機率理應逐漸減少，事實並非如此。顯然我們仍未充份掌握早期乳癌病變的自然發展。當中有些會惡化，但亦可能終生不會再變大，甚或縮小。若我們將後者都當作普通癌症醫治的話，那是過度診斷過度治療。

過度醫療不純是醫學課題，其中有制度、經濟和醫學倫理因素。在中國大陸，醫院以自身的經營業績為優先，在欠缺專業規範的醫療市場濫做檢查，用最最貴的藥用最好的儀器診治最輕微的病徵。在台灣，健保制度被濫用是焦點。

一般來說，私營醫療有較大的經濟利益誘因過度診斷和過度醫治，一些藥廠在市場推廣上推波助瀾。美國近年關注一些「進取」的推廣，以病人倡導(patient advocacy) 為名，做勢行銷。

在公立醫院也有特殊的制度因素做過度的診斷。有前線醫生痛心反映，在「多些來密些手」的日常工作流程，時間是醫生最大的「成本」，隨手order tests太容易，例如例行快速測試見尿蛋白輕微陽性，不用想也可繼而抽血篩查各種可能性，其中一項驗血結果陽性，又衍生下一步的各種檢查。因為沒有時間按症狀採取觀察和逐步診斷，按本子漁翁撒網便最「保險」。

其實也不單是醫療，在步伐急促的香港，「有殺錯冇放過」可能是一種普遍的處事心態。

行醫治療要面對風險，在當今容易訴諸法律的社會，醫生不跟大隊做法，若治療結果不如人意，便要承受被告上法庭的風險。醫生和病人一樣，害怕因走漏了不明顯的病例而要承擔不如意結果，變成一種情意結。

醫學在進步，日後或者有更準確的預測病變的知識和技術，但在此之前，醫學界和社會要正視過度治療的問題，從倫理、醫學和制度文化反思，三管齊下，才有希望在減風險與減浪費之間取得平衡。

全文載 《信報》「生命倫理線」專欄，2018年6月25日，經修節。

鳳凰木花開幾回

今年在中大崇基校園看鳳凰木開花。五月下半個月天天異常高溫，破開埠以來記錄，猛烈陽光令花色特別燦爛。不過我腦海中鳳凰木開花的最鮮明映像永遠是在2003年。那時家居睡房窗外山坡下有鳳凰木，2003年5月13日清晨初見綻放。這一天聽到新聞，屯門醫院的謝醫生因沙士殉職。我不是每年想起2003年，正如我也不是每年想起1989年鳳凰木開花的時節。今年有點驚覺，從1989到2003是14年，從2003到今年已15年，時間怎麼一下子跳著過去。

既已不期然想起鳳凰木一回又一回開花，便索性打開電腦檔案，搜索曾經在筆下提及鳳凰木的文章。不多，只有三篇。2003年5月13日是第二篇。接下二篇寫於2004年5月15日：

「去年鳳凰木開花時，抗SARS之戰在最慘烈階段，在《記得SARS這一年》書中我紀錄了一些有點傷感的片段，書面也是屋後面的一棵鳳凰木。今天它開了第一朵花。

醫院裏的鳳凰木卻是從上個月已一傘接一傘綻放。今天走過小徑，大大一朵花跌落足旁。鳳凰木的花瓣厚重，一條直線跌下來，並不浪漫飛花……

鳳凰木的花形似蝶舞；加點想像，也有點似火浴重生的鳳凰。香港人爭民主，求政治重生，不怕火辣辣的紅太陽，以鳳凰木的花作民主象徵也不錯。它卻注定不能成為香港官方市花的。鳳凰木與民主一樣，不是中國固有品種，政治不正確；一些商人更苦苦忠告：它的莢果有毒。」

最早一篇卻是1999年9月寫的，那不是花季了。十號颶風過後，醫院園地四層樓高的老樹也連根拔起，這天午後緩緩走，見許多樹木不分大小，一樣如摧枯拉朽。不倒的有幾棵老松樹，但一株老松也當中直筆筆裂開如遭斧劈。最耐得風暴的竟然是鳳凰木。板根如樁，把樹幹穩穩定住。

電腦檔案也見不少鳳凰木開花的照片。2008年有一天在醫院拍鳳凰木開花，遇上這個在暴日下低頭推著一木頭車疊滿回收紙皮的婦女。

看到這照片，就從鳳凰木開花的映像中回過神來。花開幾回，日子都要如常。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年6月9日。

超越入鄉隨俗

醫生從醫學院畢業，多有宣誓儀式，在宣誓中確認重要的專業倫理原則。最古老的醫生誓詞是2,500年前的Hippocratic Oath，但其中有些內容已經過時，筆者在八十年代初畢業時，醫學院接納同學提議，以〈日內瓦宣言〉為基礎，略作修訂後使用。

〈日內瓦宣言〉是世界醫學協會(WMA) 的「出品」，最先在1948年WMA第二次大會上通過。這是二次世界大戰結束不久，納粹醫師為政治服務殘害病人和弱勢人士的血跡還未乾，宣言特別聲明：即使在威脅之下也不運用醫學知識去做違反人道的事。

各國國情、文化和價值觀有異，要草擬世界各國醫學會一致認同的宣言很不容易，必然有些妥協。例如宣言強調醫生要「盡力維護人的生命」，就是含有妥協的寫法。以墮胎手術為例，墮胎也可以算是放棄胎兒生命，有些國家絕不容許墮胎，有些國家就十分自由，因此只能中間落墨，「盡力」便是。

WMA每隔約十年就審視文件一次，有需要便修訂。去年大會更新宣言的版本添了些條文，有一條是：「我將尊重病人的自主權與尊嚴」。

看來很簡單的一條，原來也是有難度的。這是WMA〈日內瓦宣言〉第5次修訂了。從1948年算起，差不多70年，「尊重病人自主」才寫進了宣言。這是來自西方的現代價值觀，在中國內地醫療文化是讓家人主導決定，缺少明確的病者個人自主權，尤其是年老癌症病人，常常不由自主。然而，中國醫學組織接受了新修訂，可見開始擁抱「尊重病人自主」的倫理原則了。

近年屢聞有人苦口婆心勸喻香港人在內地應入鄉隨俗，這是可以斟酌的。有些風俗文化不合公理，例如男尊女卑的中國傳統。

今年又屢見內地人來港在法院偷拍照片的新聞，有一兩個求情道歉說不知香港規矩，也有這樣一名奇女子，來港住5星酒店，花時間取第一號籌入高等法院旁聽政治案件審訊，在庭內拍照被抓著還與法官鬥嘴。她有「自攜式道德準則」，不屑入鄉隨俗。

十里不同風，百里不同俗，動輒得咎，入鄉隨俗甚難。但其實有些事情並不需要認識十種風俗的。奇女子就是忘了：內地法庭也不讓人隨意拍照的。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年6月2日。