民可使由之

去年出版了一本關於中國現代詩的書《有詩的時候》，偶爾更寫起小詩來。在臉書上說笑，人年紀大了，腦子某些部分像會自行活動，思緒在時空自由穿梭，有時回去與年輕時代的興趣，重新聯繫起來。我在大學時期曾把《論語》當興趣課外書，最近在寫一本與生命倫理有關的書，來到某處阻滯不前，就無端想起《論語》中孔子一句話：「民可使由之，不可使知之。」

《論語》是語錄，都是行仁政和實踐德性的箴言，沒有上文下理，就招來斷章取義。最糟的是一些學者為政治服務，因而扭曲意思，例如在六十年代，歴史學者范文瀾說孔子把人民看作愚昧無知的人，叫人一味服從。哲學家馮友蘭說孔子認為「民」是「下愚的人」，對下愚的人民只可以讓他們聽從驅使，不可使他們知得太多。

孔子有教無類，不大可能鼓吹愚民政策。錢穆先生把這一句譯為「在上者指導民眾，有時只可使民眾由我所指導而行，不可使民眾盡知我所指導之用意所在。」較為合情理。

我在醫管局做過十年管理工作，對這句話有另外的體會。「使知之」好比熟讀各種工作指引規範。知道指引固然好，但在日常大量前線工作，要求每一個員工熟讀所有工序的指引，不但行不通，也未必能好好處理複雜的事情。很多受病人感激的良好服務不是靠具體條文規定的，醫護團隊自動自覺去盡責，上行下效形成良好文化，遇特別難題才要停下來溫習指引。這種「使由之」文化是好的。

在質素管理有一句英語箴言：「Quality is not an act，it is a habit」(「質素不是個別行為，是一種習慣。」)意思也相近：有良好文化，就免了刻意斟酌。

古代文章無標點符號，有學者認為，「民可使由之不可使知之」十個字應該是這樣斷句來理解：「民可使，由之；不可使，知之。」最好的施政是在上位者有德行，形成風氣，民眾(或前線人員)自自然然做好人好事，只要因勢利導，日常任由他們積極工作就好了；當民眾(或前線人員) 並不那麼自動自覺時，才需要喻之以理，用具體規則去管理。

主張這樣斷句的學者屬於少數，不過我覺得很合乎良好管理之道，而且巧妙糅合了道家無為而治和孔子德治教化的智慧。

《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年8月29日。

一河之隔：病人知情權的差距

「政治正確」令如今行文上要避免「中港兩地」的寫法，以免誤把香港劃在中國之外，但在討論中國內地和香港的病人知情權的時候，難免會講「兩地差距」。過去四分一世紀，內地逐步改進有關病者知情權的規章和法例，兩地差距正在縮窄，但一河之隔仍有差別，香港的病人知情權以個人權利為起點，內地較多以家庭為本，遇上嚴重或緊急情況，近親主導醫療決定頗為常見，有時因非理性的決定引起悲劇，引發社會議論。在癌症病例，尤其多見向病者隱瞞病情。

改進的起點，有人從1994年開始說，也有人從2002年說起。前者是針對醫療機構管理的行政法規，列明病者知情權包括了對自己的病情、診斷和治療知情；後者針對的是進行的醫療活動時，應當由病者本人簽署同意書。著手的方式是試行病歷書寫的基本規範，除了病者不具備行為能力之外，凡特殊檢查、治療、手術等，都要病人簽署。這在香港看來十分基本，但當年在內地是很大的一步了。

《中國法院網》有劉成瓊文章指出，尊重病人知情同意權的基礎是尊重病人自主，並不是簡單的手術前簽字制度，但社會文化並未配合，而且《侵權責任法》的條文也有一些含糊，確定性和適用性都意見分歧，例如一方面用多條條文規定了對病人知情同意權的重視，但也留有空間給病者近親屬行使多項病者的代理人權利。有一條規定是「不宜向病者說明的，應當向病者的近親屬說明」，但什麼是「不宜向病者說明」的範圍呢？這可以很窄理解，也可以演繹到非常闊。怕病人受不了壞消息，醫生就只與親屬溝通嗎？

隱瞞病情也徒勞

山東臨沂市人民醫院腫瘤科公維宏醫師有網誌文章題目為〈癌症：家屬對病者隱瞞病情 既不科學也徒勞〉。文章引述多篇國內外調查，說明癌症病者大都希望知道自己的病情。並非西方奉行個人主義的社會才是這樣，在日本和中中國的癌症病者也一樣希望知道病情真相。

公維宏認為，若醫護人員無法向病者坦白講解病情，也就無從向其提供有針對性的心理支援，結果會進一步加重了病者的心理負擔。長期對癌症病者隱瞞病情也是不切實際的：病者總能從蛛絲馬跡中得知真相。對癌症病者一直隱瞞病情，有如於導演一場長期、全天候的話劇：指望病者家屬、醫護人員乃至病者病友都要有高超的演技，天衣無縫地編排「善意的謊言」，顯然不切實際！

容易流於機械化

香港在使用醫療同意書的時候，也有不理想的情況。劉成瓊對內地醫療的批評同樣可以套用於香港：醫護人員在工作上履行告知病人的職責，但有時不免流於形式化機械化，例如根據標準格式「照本宣科」，簡單複述，忽略實質的交流過程。另一現象是，為要減少法律風險，同意書的告知的範圍日漸擴大，涵蓋併發症的風險越來越多，病人吃不消。香港的「問題」可能還在於：現有方式「行之有效」，再思量改進的動力相對小。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年7月30日，這是撮錄部分。

懲處醫療過失

在英國這是很大的醫療新聞。8月13日，上訴法院三名法官裁定，高等法院今年1月對Dr. Hadiza Bawa-Garba案的裁決是錯誤的。

她是一個尼日利亞裔的兒科醫生。2011年她犯下嚴重的錯失，六歲男童Jack Adcock在她的照顧下死亡。Jack有唐氏綜合症和心臟病，當日腹瀉入院，入院後肺炎和血毒性休克，導致器官衰竭和心臟病發作，搶救後不治。在病房護士和Dr. Bawa-Garba之間發生連串的失誤，孤立地看，每一步未必致命，但連結了醫院裡各種問題，結果就是致命的延誤。

她被刑事起訴，2015年被陪審團裁定「嚴重過失殺人罪」成立。

在民情最洶湧時，她被指冷血，不著緊先天弱智的Jack，形同歧視殘障兒童，但其實她自己有一個患有自閉症的孩子，而且出事那天是她休產假後第一次輪班。法官從輕判處緩刑24個月也是考慮到她要在家照顧幼兒，也可能考慮到，出事那天她是第一次在這個急症崗位工作。不巧另一個醫生取了病假，又更不巧，上級也不在醫院。

雖說此案輕判緩刑，但在醫生群體掀起暴風雨。年輕醫生對一個人做三個人的工作的情況感同身受。

最大的風眼在其後的專業處分。是否應永久取消執業資格(俗稱「除牌」)？在英國制度，醫生犯了嚴重過失或刑事罪行，除牌與否並不由醫務委員會直接判決，而是委託一個醫生審裁處審理 。醫生審裁處決定，Dr. Bawa-Garba只須停職一年，之後應准許繼續接受專科訓練，恢復執業。醫務委員會不同意，認為當醫生被判嚴重過失殺人罪，必須永久除牌，懲處才合乎比例，罕有地上訴至高等法院，今年一月推翻了醫生審裁處的決定。這一回卻敗訴，Dr. Bawa-Garba終於可以復牌工作。

Dr. Bawa-Garba靠同行眾籌的錢打官司，今回勝了，但死者的憤怒母親誓言再上訴，同情者不少。

位置尷尬的還是堅決要令Dr. Bawa-Garba永久除牌的醫務委員會。醫學界對醫務委員會的執著群情洶湧，此事之後，不少醫生對她的信任大挫。 衛生部長Jeremy Hunt也關注，說會修例取消醫務委員會對醫生審裁處的上訴權。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年8月25日。

黑心？

近日細讀了很多有關內地假疫苗的報道和評論，其中「眾新聞」【黑心疫苗】系列和資深傳媒人陳景祥8月1日發表的文章—— 題目也是〈黑心疫苗〉—— 特別深入。然而我馬上覺得，以「黑心」形容假疫苗，不大對焦。為什麼？因為這不是孤立的道德良心問題。

打個比喻，在今天警隊大致廉潔奉公，如有個別警察濫權陷害無辜，可以「黑心」形容；換了在六十年代初，貪污包庇是常態，個別警察濫權就根本不是什麼特別「黑心」行為。當道德界線似有還無，人不需要特別「黑心」，也可以做出害人的事。

假疫苗、毒疫苗，十多年來不絕於耳，「體制腐壞」也只是一種寬泛的說法，根本的問題在更深的層次。

最簡潔的描述可能是，上下內外也欠規範、欠制約。

「上」是藥品監督管理。出了問題九個月後才公布暫停相關公司的生產和銷售？中間早有不知多少人注射了假疫苗。公布的重點放在「疫苗無效但並無不安全作用」、強調藥廠如何有系統地造假測試假紀錄，但正如陳景祥說的，公眾想知道的不是單純犯案細節和造假的基本事實；更重要的是，高層是否默許／包庇造假？監管有沒有失職？已知的問題是否冰山一角？其他生產商有無問題？

「內」是「維穩」先行。10年前毒奶粉事件後因發起「結石寶寶之家」維權被囚的趙連海，兒子在今次事件也接種了問題疫苗，他剛想介入家長的申訴行動時，維穩部門已找他談話。他無奈地表示，再追究還會被控「尋釁滋事」的。有受害兒童家長被警告，「不要將矛頭對準黨和政府」。其實百姓尋找的是保護孩子的「盾」，希望政府能成為他們孩子的「盾」，他們手上何曾有矛？

「外」是媒體無空間作監督。中國學者鄧聿文曾在黨校《學習時報》任副編審，2013年被停職。他向BBC講述，早在2010年，山西毒疫苗令多名兒童注苗後中毒及死亡，媒體報道過也調查過，最後的結果是，寫調查報道的記者被迫辭職，簽發報道的報社領導被貶去其他單位。當年對輿論的管制比今天寬鬆，結果還是那般糟，今天更談不上發揮什麼監督功能了。

「下」是民情，力量之微不用說了。在欠缺規範和制約的環境，見利忘義是「正常」，藥廠老闆根本不需特別黑心，就放手做沒有天理的事。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年8月11日。

書展隨想

去年沒有行書展，今年入場兩次，一次去聽陳家亮院長的新書發布講座，一次自己是講者。第一次未至於人頭湧湧，展書攤位通通看一遍，也買到一些書。近月來在看與「文化大革命」有關的書，買書都有些「功利主義」，結果只幫襯了四個攤位：中文大學出版社、城市大學出版社、香港三聯和台灣大塊文化。

中國內地的參展攤位今年佈置得比往年整齊有序，但是我有興趣的書種反而少了，欠了一些活潑思考的書，與「文革」有關的書近乎闕如。

有點諷刺的是，今年書展的內地訪港作家張抗抗正是「文革」知青一代，而且無論小說創作或個人反思，都堅持真誠地面對那個十年及其後遺症。早在香港回歸那一年，她寫了一篇著名的隨筆〈無法撫慰的歲月〉，其中談到「文革」十年的經歷局限和教育的空白，令一代人才斷層，曾經有過的革命理想崩潰坍塌後，很多人變成了一個「迫不得已的現實主義者」。多真切。今天國力盛了，可讀的散文反而消失，有些可惜。

陳家亮院長的新書是專欄文章結集《吾生有杏─院長醫生週記》，講題是「學醫，其實也是學做人」，談到一些真實故事，有些很特別，我喜歡的一段倒沒有什麼特別情節，就是他談到父親晚年多病，自己卻全情投入工作，連些少時間陪父親去吃簡單但鍾愛的煲仔飯也沒有，成為憾事 。

我的講座和城大學者陳浩文同台，談我們合編的新書《如何走下去—倫理與醫療》。上一次在書展講座的台上已是12年前，主持一場關於生命尊嚴和安樂死的講座，那是已故「斌仔」(鄧紹斌)出新書《我要安樂死》的相關活動。這本書今年在書展仍見到。

最近在一個中五學生暑期體驗營講座上談到「斌仔」，出席的近二百位同學活潑好學，卻無人聽過「斌仔」。無論在學校或社會，香港真欠缺有持續性的生命倫理和醫療倫理討論。

今年書展有個「外來的污點」，那是書展前夕村上春樹的新作《刺殺騎士團長》被淫褻物品審裁處評為不雅物品，要「包膠」密封才可出售。淫審處派人突擊檢查，書展書商無奈收起存貨。這本書我看過，村上春樹從未如此嚴肅，主題是走出納粹與軍國主義陰魂，性愛片段寫得抽離，一點也不淫穢，只是斷章取義評審模式不合時宜，令香港貽笑大方之家了。

《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年8月1日。