資助昂貴醫藥的倫理想法 (一)

昂貴醫藥令病人難以負擔，是政治問題也是醫療倫理問題。香港的醫療政策，向來有這一道原則：「不應有人因缺乏金錢而不能獲得適當醫療。」這道原則甚至寫入《醫院管理局條例》。就醫管局的職能，第18條列明醫管局可就公眾使用醫院服務須付的費用，向食物及衛生局局長作出建議，建議須顧及以上原則。這基本上是一道倫理原則。問題有兩個：一是何謂適當？二是醫療資源有限，而日新月異的醫療非常昂貴，真的人人可以獲得嗎？面對非常昂貴的治療，有限的資源應當如何分配？

一旦這樣提出問題，馬上要接受兩個前提。第一，沒有一個病人或一類病人可以期望無上限的醫藥資助。因為資源分配要考慮機會成本。第二，資源分配必須公平而合理。

讀者會注意到，「不應有人因缺乏金錢而不能獲得適當醫療」這一道原則，基本上就是從公平原則出發。香港是一個經濟和商業主導的社會，但在醫療，這原則重視公平而非功利。

醫療「配給」是難題

關於醫療資源分配，有論者認為，這本質上是一個「配給」（Rationing）的難題。經歷過二次大戰和戰後貧困的人，都深刻知道「配給」是怎樣的。每人分到一些食物，沒有人可以完全飽腹；每家分到一些煤炭燃油，沒有家庭足夠取暖過冬。這個概念用於醫療資源分配還是十分困難。每個病人平均分一點醫療，結果可能是「平等地」失救。外科醫生不可以做十分一個手術，深切治療病床不能每人輪流用一天。

考慮治療效益是不可避免的。資源有限，高效益的治療似乎應該優先。

醫療也有經濟學。從經濟學角度，治療的效益是可以量化的。基本概念是成本效益分析（CEA）。

 人皆有死，而無論預防或治療，原則上應可減少死亡、延長壽命，或減少殘障增益功能，或減少痛苦提升生命質量。這些可以用定量工具作換算。最常用的指標是QALY（Quality-adjusted Life Years，質量調整壽命年）。在英國，國立臨床卓越研究院（NICE）就政府應否資助昂貴的新療法提供專家建議，一個重要考慮因素便是使用諸如QALY這樣的工具進行成本效益分析。在傷殘病類，也可以使用DALY（Disability-adjusted Life Years，殘疾調整壽命年）。

量化計算試圖採用理性和相對客觀方法來解決倫理難題，有一定的參考價值，但如果狹窄地以「成本效益最大化」作為指導思想，是會衍生各種奇怪的有違道德直覺的結果。例如，在同一種病，昂貴的救命治療用年輕病人，會比拯救年老病人賺得更多QALY，長者應該視作次等病人？又例如在不少罕見疾病，以QALY量度的治療效益不大，是否根本不值得使用昂貴藥物？末期病人剩下的最後日子不多，因此不值得發展紓緩治療？

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年10月29日，分兩篇撮錄。