為醫學倫理讀《論語》？

現代醫學立足於科學，由西醫主導，現代醫學倫理原則立足於西方的道德哲學，兩者都具普世性，但中醫在華人社會依然有其位置，在中國大陸更有政策維護。那麼，在醫學倫理領域，中國的傳統價值觀，特別是儒家思想，是否也可以得到有份量的現代地位？這並非異想天開。在我現今工作的生命倫理學範圍，一直有學者認真探索和提倡建設中國生命倫理學。

我年輕時對哲學有興趣，入門是從儒家哲學開始，大學二年級去德國做暑期工，帶了一本《論語》上路細讀，思考當時還有點熱度的中西文化異同問題。近日得空暇，從頭略讀了一遍《論語》，有些想法可以分享。

有學者嘗試把儒家思想注入醫學倫理，在兩個方面：一方面是期望儒家哲學能成為別樹一幟的道德理論，從而在現代醫學倫理學得一席位；另一面是期望現代醫學從尊重多元文化出發，也能照顧到中國人病者與家庭的儒家社會特性。在現代醫學教育本來就有尊重多元文化的主張，即使強調科學為本的循證醫學(evidence based medicine)也強調醫生須把醫學證據與病人的文化背景和價值觀相結合，例如關注少數族裔、新移民和土著族群，尊重多元文化是良好的醫學實踐。

推動儒家思想注入醫學倫理，要面對這個問題：現今中國人的文化和價值觀能否歸結為儒家思想，儒家思想是否還好好存在於中國人的家庭？一般來說，中國人重視家庭倫理，但在西方社會裡，猶太人、意大利人、墨西哥人等族裔也很重視家庭，這不能算是很根本的中國特色。

或者在具體的醫患關係中，更嚴肅的問題是，當傳統倫理與病人的個人自主權利發生衝突，怎樣解決？

醫乃仁術

以儒家思想為本建設中國生命倫理學(或醫學倫理) ，一個途徑是從哲學高點出發。孔子學說的核心思想是「仁」，而「醫乃仁術」是歷代對醫道的共識。「仁」的倫理推己及人，從「親其親」出發，仁心仁術即是視病人如親人子女。學者王珏在2009年《中外醫學哲學》發表的論文 〈醫乃仁術：儒家視野下的醫患關係〉，頗為深入地論辯了兩點：其一是，「醫乃仁術」並不等同在醫患關係實行「家長主義」(paternalism) 。雖然仁心仁術是行善原則(beneficence) ，但並非叫醫生不顧當事人的意願，強行代病人作醫療決定；其二是，西方倫理學傳統強調個人獨立自主，預設病人自決是最高原則，這可能含有盲點，因為忽略了人的本質有脆弱性，尤其在生病、受傷，或其他無能為力的狀態中，單單以契約關係理解病人的個人權利，可能還不如醫生視病人如親人可取。文章的結語是，從西方倫理視野的盲點出發，「醫乃仁術」的論述「不僅具有獨立的道德意義，而且很可能成為西方生命倫理觀一個極具啟發性的對話夥伴。」

另外也有人認為，把paternalistic譯為「家長式」本來就是不必要的貶詞，認為paternalism可以譯作「慈父主義」。上述文章也含有這樣的意思：儒家理想是「親其親」，病人不是陌生人。理論上或者如此，但在醫療現場中，中國式「家長主義」始終是一個問題。要注意的是，在傳統中華文化中，「養不教，父之過」，父子關係並不是「慈愛」的親子關係；而且在現代醫療，醫生與病人之間存在著很大的知識的不對稱性(asymmetry of knowledge)；兩者結合時，在現實中是否真的可以尊重病人權利？這不能輕輕帶過。

還有一點疑問來自現代醫學的「科技主義」。醫學科技日新月異，醫生的醫療建議很容易會被嶄新的科技牽著走，在醫患關係中，醫生若是如父親那樣對待病人，會不會就像一些父母為子女好，塞他或她進名校、催谷成長安排一切，一廂情願地把「最好的」東西硬塞給孩子？

仁心難辨

在科技主導之下，仁心有時難辨。前年內地爆出賀建奎濫用CRISPR-cas9技術基因編輯嬰兒的醜聞，在國際批評下，他被國家嚴肅處理，成為階下囚。但在此之前，賀建奎曾經作出十分「慈父式」的自辯：HIV病人在內地是弱勢和受歧視的群體，不育的父母也不准使用體外受孕技術輔助生育，賀建奎認為自己的編輯嬰兒試驗不單可讓這些父母能得到有血統骨肉，更能令孩子得到抗愛滋的基因。這是利用中國人「不孝有三無後為大」的傳統思想，加上對基因新科技的知識不對稱，只要「我為你好」，就可以剝削脆弱的HIV病人群體。賀建奎並不是醫生，但在科技主導的醫療世界，也有類似的「仁心難辨」的風險。如果醫生有類似的對新科技的迷戀，而病人視醫生如父，很多問題會出現。

近日重讀《論語》時，我想到，雖然「仁」是儒家思想的核心，但落在醫療現場，「仁」的思想對現代醫學倫理的貢獻其實很有限。醫生對病人要有關愛之心和同理心，這在現代哲學和宗教(例如基督教)已經有很好的資源，例如仁慈(kindness) 和關愛(care) 就比「仁」淺白易明。「仁」很深刻，但一般醫生並沒有需要深究「仁」的本義。我開始覺得，《論語》中那些次一層的德性可能更適合與現代醫學倫理具體對話，正如醫學倫理學的「四大原則」也是一種「中層原則」(mid-level principles) 。例如孔子講「忠信」「誠」「敬」「好學」，具體而深刻，平平常常一句「居處恭，執事敬，與人忠。雖之夷狄，不可棄也。」(《子路篇第十三》) ，強調恭敬處事出於內心，待人接物不帶優越感，是不簡單的倫理實踐。 

《信報》「生命倫理線」專欄2020年8月3日