上月我為香港醫院院牧事工聯會的內部培訓研討講了一個特別的課題：「謝絕探訪措施下的倫理反思」。COVID-19疫情已超過一年，無論是醫院抑或安老院， 基本上都處於一個謝絕探訪的狀態。固然，這些機構都有不同的安排，協助院友和親友保持一點聯絡，也有酌情容許恩恤探訪。不過無可否認的是，住在醫院或院舍的人，都要忍受著疏離甚至隔絕。在其他國家地區，有些醫護人員，尤其是護士，為此感到甚為不安。 這在倫理學術語稱為「道德困擾」(moral
distress)。院牧同樣會為探訪難而感到困擾，因為「靈性關顧」(spiritual care)並不是可有可無的。醫管局為此有特定的行政安排，例如讓指定的院牧在嚴格跟隨感染控制指引的條件下，維持必須的服務，包括探訪臨終病人。在這次講座我為大家探討兩個焦點， 一是從倫理角度，我們可以怎樣分析和思考限制探訪的問題；二是如果往前看， 我們怎樣可以合理地計劃在疫情容許之下，逐步恢復探訪安排。
謝絕探訪 患者感孤獨
在討論倫理角度的之前，我們可以注意兩點。第一，這個議題本身並不是一個強烈的道德問題，也就是說，它並不像安樂死、墮胎之類的生命倫理議題，從一開始就有正反對立的道德立場；第二， 醫院或安老院日常需要有探訪規定，也就是一定程度的探訪限制，而在傳染病流行底下，這些限制變得較嚴，一般人都會視為合理。從這兩點看，限制探訪甚至謝絕探訪好像不是一個十分重要的倫理問題？
我們可以首先明確地列出限制探訪的一些重要理由。醫院和安老院機構，在照顧病人與長者的時候，首先必須保護他們的安全。限制探訪或謝絕探訪，最大的理由是把院友的感染風險減至最低。盡力減低感染風險，從另一方面看，當然也是在保護機構本身，減低一旦出事機構面對的法律風險。 在疫症大流行，保護醫院和院舍機構運作，也是抗疫戰的關鍵。
香港對抗瘟疫，是帶著2003年沙士一役病房淪陷的慘痛烙印，因此我們公立醫院的探訪限制一般都比歐美澳洲等地的醫院較緊。在疫情底下尤其如此。從網上的資料，可以見到即使COVID疫情嚴重，一些主要醫院在設定探訪限制上，仍然會容許一個探訪者探訪某些指定的專科病房，例如產科病房、兒科、紓緩治療病房等。這在香港多年已經習慣的防感染尺度，是有些難以想像。
接下來我們要看看，要求放寬探訪限制的一些理由。 本文開始時已經提到，限制探訪令院友孤獨，與親友疏離，也阻礙了重要的靈性照顧和情緒支援。不少認真的研究發現， 嚴禁探訪不只會造成普通的寂寞，對於病人、院友，尤其是長者我本身有認知問題的人士，隔絕了和親人的接觸，是會造成實質的身心損害。短期限制或者不是一個問題，但長期如此，損害就較大。去年12月日本一個研究團隊發表一份報告，在6000多名平均七十多歲的長者病人，已實施探訪限制的前後時期作對比，發現嚴格限制探訪知下，長者病人出現譫妄症(delirium)的機率是之前的3.79倍。譫妄症表現為神智昏亂，在醫院病房，昏亂本身又會引發其他問題，例如需要約束病人，造成餵食困難，間接再引致其他併發症。
長期實施嚴格的探訪限制，說嚴重一點，可能有人道和道德上的問題。說到底，嚴限探訪以減低風險並不是經過嚴謹研究證明必要，比較是基於合理估計作出「不怕一萬、只怕萬一」的措施。於是便有論者提出， 如果我們承認限制探訪的程度，應當是從權衡利弊作合理平衡出發，那麼便可以問，對於探訪和人倫接觸的重要性，我們是否看得太輕了？ 有一個比較強的觀點是，人倫接觸本來就應該是常規醫療照顧的標準要求(standard of care) ，每一次我們決定把這個標準降低或放開，都必須經過認真考慮，是不是機械式地實施限制。
相稱原則和公平原則
以上的正反討論還是屬於常情常理層面的正反分析，未算是嚴謹的倫理討論。 從倫理原則看，有兩個原則是比較相干和重要的。一是合符比例原則(Principle of Proportionality，或譯作相稱原則) ，這個原則在法律方面常常應用，具體的要求是當自由需要受到限制，所設定的措施應該盡可能採用最低度的限制方法(Least Restrictive Measure)；另一個倫理原則關乎公平(Fairness)，特別是對不同人群的需要是否有一貫的近乎一致的尺度(Consistency)。人們可以問，為什麼連戲院都可以重開，運動可以恢復，飲食也逐步放寬，但逐步放寬探訪措施卻完全不在討論議程上，我們總不能說，一個院舍長者或醫院病人與親人見面傾談，得到安慰，他的需要竟然不比飲食聚會、運動和看電影更重要？對於這些倫理角度的質疑，如果必須為現行措施辯護的話，恐怕還是只有從「不怕一萬、只怕萬一」的顧慮出發，解釋為何醫院或院舍需要有很高的安全系數，因為實在承受不了，一旦在病房或院舍大爆發，那種難以收拾的局面。
本文定稿時，政府剛公布一系列社交放寬和重啟經濟的分階段安排，安老院舍探訪安排亦獲得放寬，訪客接種兩劑新冠疫苗後，可以到院舍探訪親友。疫情持續逾年，安老院舍的長者長時間無親友探訪，心理和情緒受到很大困擾，現在開始放寬是應有之義，希望公立醫院很快也可以放寬。在限制探訪的問題上，筆者向來的看法是，最少最少，我們不應把探訪限制視為理所當然，更不要習慣了以視像方式看望一下取代親身接觸。
下一步還要以同理心為未曾接種新冠疫苗的家屬訪客，提供合理的探訪安排，盡力減少差別看待。
《信報》「生命倫理線」專欄2021年4月19日
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