護理，在照顧病人嗎？

我偶然讀了一篇率直得有點令人刺痛的文章，就好奇地去查找作者是何許人也。她是澳洲昆士蘭省Charles Sturt University護理學的Professor Linda Shields。她兼有醫學博士和哲學學位，主力研究照顧兒童的保健服務, 特別是在農村和偏遠地區。她有些具體研究範圍是在技術創新，例如要開發一種新型的鼻胃飼管, 可以安全地確定胃管有沒有放置在正確的位置，又研究開發一種對環境友善的方式處置醫療廢物。

這篇會刺痛人文章的標題不容易翻譯：The core business of caring: A nursing oxymoron? 什麼是oxymoron？這是一種修辭法，把乍看矛盾的字詞拼在一塊，製造會心微笑，刺激人想想是否荒謬。例如我們常隨口說agree to disagree，算是同意還是不同意？又例如說seriously funny，那是嚴肅還是搞笑？

這文章標題直譯是「關懷的核心業務: 護理矛盾？」通讀全篇，她問的是，護理的照顧傳統是什麼一回事？現今是否面對消蝕的危機？我就把這個擔憂轉換為這篇文章的題目：「護理，在照顧病人嗎？」

Prof. Shields率直批評的是澳洲的護理「好學唔學」，去向英國和其他國家的「管理主義」(managerialism)取經，卻不知道英國醫療系統內的護理正在已經喪失照顧病人的傳統，所謂護理改革的新猷，不是把護士作為方便的技術員減輕醫生人手不足的壓力，就是製造填填寫寫的文件表格，讓護理工作機械化。

她引述一名英國記者Christina Patterson講述的住院經驗。Patterson入院進行了乳房切除手術，手術後護士告訴她傷口位置須每15分鐘檢查一次。她等了兩個半小時，終於按掣召喚。一個惱火的護士對她說忙不過來。一小時後，護士回來，更有火氣，似乎很不情願洗傷口，也沒有注意到她身上已一片血泊。Patterson說自己很痛挪動不了身子，護士問你的胃怎麼了。原來這個護士被分配來洗傷口，甚至不知道病人動了什麼手術。漫長的一天將盡，Patterson躺在那裡，聽著夜班護士在近處發牢騷，抱怨其他病人和她有多麻煩。

一支篙不能打一船人，英國醫院一定還有些良好的護理。Prof. Shields的意思是，你看那些差劣護理跌破了底線，就必須問，護理還在專業照地顧病人嗎？

《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年9月26日。

道德異鄉裡的生命倫理 (II)

獨特之路與專業出路

Engelhardt在1972年從醫學院畢業，但畢業之前兼修哲學，研究康德、黑格爾等，取得哲學博士。他有醫生執照但很快就轉向醫學哲學(philosophy of medicine) 。有人在訪問中單刀直入問他：「你為什麼決定不去做臨床醫學工作？」他不會回答說自己要思考更廣闊的生命問題，只是說，自1972年以來他一直有與病人接觸，但是「人決定要做一件事，就必須接受不做許多其他的事。」

他自己回想在進入醫學院的六十年代，科學與文史哲並不是像今天那麼割裂，醫學仍然讓人思考和瞭解人的生存狀況，而不僅僅著眼於疾病和功能障礙怎樣影響身體。「(那年代)這個職業吸引了有獨特性情的年輕學子，並促進他們的發展， 允許甚至鼓勵他們走異乎尋常的路。」他記起醫學院的解剖學堂，每名4學生分配到一具屍體學解剖，導師會邀請學生自選一本小說，在解剖屍體的時候進行閱讀和討論。

被問到怎樣看現今的醫學專業，他指出，從上世紀末，醫學越來越走向「非專業化」(deprofessionalization) ，從一個自律自主的專業，轉變為由社會、立法機關甚至最高法院規範醫療的行業，不可以事事自行管理。

那麼醫學還有沒有希望可以重獲社會認可為有卓識的特殊專業？Engelhardt說，我很想說可以，但看不出有多少鼓舞人心的證據。

為什麼悲觀？他說若要醫學重新成為社會上特別尊重的專業，醫生必須反省自己能力的有限，實話實說。要接受生命的極限和病痛與死亡在人生的必然性。倘若醫生對人類狀況的這些基本的必然性置之不理，就注定會試圖不惜一切代價延長生命，試圖用醫療來修補每個人的問題，說要給病人免除一切痛苦。這些只是「口噏虔誠的廢話」(uttering pious nonsense)，他說。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年9月24日，經撮錄，分兩篇上載。

道德異鄉裡的生命倫理

最近寫書，來到一處談Prof. H. T. Engelhardt 所講的「道德異鄉人」(moral strangers) ，上網查他的出生年，才知道他剛於今年6月逝世，享年77歲。他是醫生、醫學史家、哲學家、生命倫理學家。有段時期他數次來港訪問，城市大學陶黎寶華教授和范瑞平教授是接待的主人家，後者曾是他的學生。我的職業生涯在醫務而不在哲學，直接認識的生命倫理學家不多，幾次見面暢談，覺得很投契。

他聲若洪鐘，演講恣意汪洋而邏輯嚴謹。他從不屑用PowerPoint。我笑問，你也難免用email吧？他也笑答，常記不住自己的電郵地址，還是愛書信往來。又加一句，用紙張不只是為溝通，像手撫著一本書，那種質感本身就是美學的經驗！說時一臉陶醉的樣子。

九十年代他首先發明moral strangers這個鮮活的名詞，二十年後在生命倫理學還有深刻的討論和辯論。Engelhardt認為，現代社會是多元而世俗化，價值觀分裂，沒有共同的道德信念，也欠缺人人認同的解決道德爭議的權威，因此出現道德的異鄉人，你有你的社群，我有我的圈子，各不相屬，而且沒有真正的溝通，甚至沒有可以真正溝通和形成共識的空間。

這不是悲觀或樂觀的問題。他的想法源自對現代社會的歷史和當代觀察，至少在西方社會。

如果沒有形成共識的可能，那該怎麼辦？無所謂「怎麼辦」，Engelhardt認為社會只能依「容許原則」(principle of permissiveness)共存，因為不容許共存的結果是暴力衝突甚至恐怖主義。歸根結底他關注的，是統一信仰之不可能；調和各種宗教信與無宗教的世俗化價值觀之不可能。這與他中年之後信仰東正教有關，但他深刻思索與研究倫理學理性與基督信仰的矛盾是先於信仰東正教。

我不能認同他對現代社會只能有「道德的異鄉人」的斷言。道不同不相為謀？我相信寬容理性對話和聆聽溝通本身就有價值，但近年世界和香港本地社會的四分五裂，似乎在說，Engelhardt是對的。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年9月24日，經撮錄，分兩篇上載。

看風

十號風球的周日，原本有十多二十人的家庭大聚會，當然取消了，與妻靜靜守在家中看風。大風呼嘯，其實一點也不靜。安到坐電腦桌前寫稿 ，陣風晃動著大廈，電腦椅有滑輪，竟然左右移動。記起高中時讀禪偈，風吹旗幡動，幡動心不動，可不是「話咁易」呢。

這是視像時代，看電視即時新聞加上手機臉書上的短片，可以追蹤全城各處災情。短片有現場感，家中玻璃窗粉碎的朋友、抽氣扇吹走暴雨入屋如瀑布的朋友、浪花拍上窗戶的朋友，都似遠又近。一個北歐來港工作多年的學者未見過十號風球，周六晚上在臉書問，這次颱風政府好像比以前都緊張？十二小時後，她在臉書驚呼，原來十號風球是這樣子，一生未見過啊！她入住不久的大學宿舍，廳、房、浴室的窗縫在比賽入水，結果？浴室輕易勝出：因為抽氣扇整個給吹走的朋友便是她。

這次在家靜看颱風而不用參與應變，感覺有點奇怪。換了在兩年前，應該會在醫院管理局參與應變準備，在內部會議協調醫院應急的工作，很可能也會參與政府的跨部門會議。 換在十年前， 我還在醫院擔任院長，可能在擔心颱風迫力會把雨水滲透大樓的牆壁，那些日子病房要用水桶接水、地板鋪著布吸濕。那幢總是在大風雨中入水的大樓位處風峽，早年有些建築問題，比醫院內其他建築更捱不住暴風雨，後來花了多年時間才得改善。

反正在懷舊，就索性懷想更久之前。換了在半世紀前，我會是一個不識父母煩惱的孩子，看到街道水深近膝，浸入店鋪， 就在門前快樂涉水，玩紙摺的船，而小拖鞋不斷在涉水當中穿了又甩。那是半世紀前的超強颱風溫黛，香港183人死亡，超過150人死於淹浸沙田的風暴潮。這當然是現在回頭找資料才注意的。

都說「香港人身在福中不知福」，我在家中看風，卻很感到「身在福中」。多少人要不知為暴風付出多少代價呢。

全城防風的努力沒有白費，香港的良好系統應變也發揮了。四百多人在風暴中受傷求醫好像破了過往颱風日的紀錄，沒有死亡個案便算是安然渡過。風暴翌日的評估應對受批評，嚴重低估了全民同時恢復上班的難度，這本應是彈性上班的好日子！

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年9月22日。

空白記憶

以前在《明報》副刊寫專欄，專欄鄰居有中文大學馬傑偉教授，未曾謀面但相信互相是讀者。我比他先寫專欄，也比他早告退，2012年自己工作忙累，執筆寫稿有時力不從心甚至自覺空洞，就向《明報》告退了。近兩年我來了中大，恢復寫稿但換了在《信報》，仍有讀他的專欄小品。我們好像欠一點緣分：我來中大時，他卻提早從大學退休了，近期專欄多寫行山和以廚藝會友，有時寫文章談香港社會文化何去何從。

近日接連留意他的文章，先是一篇寫大哥逝世，他的母親白頭人送黑頭人，但不露一點哀傷，他在母親面前唱一曲含有告別意思的廣東歌，逗母親下淚宣泄抑壓著的情緒。讀來也感動。

過了沒幾天，他卻寫自己躺無端短暫失憶，在醫院病床接受腦部檢查。好消息是這既不是中風先兆也不是老年癡呆。壞消息是，那失去的記憶不會回來的。

我以前在公立醫院工作過的幾個專科各有不同的失憶病人，有段時候頗著迷閱讀有關人的記憶毛病的資料。馬傑偉那一種類，稱為「暫時性全面失憶症」( transient global amnesia，簡稱TGA），有點嚇人。症狀多是一次過，多發於中老年，50歲以上的發生率高於五千分之一，也不算極罕見。TGA的特點是空白的記憶主要「前向性」的，剛發生的新的事情無記憶，尤其對時間與地點全無印象，病者會不斷問：「我在哪裡?」「我為什麼在這裡？」「今天幾月幾日？」

雖稱為「全面失憶」，但不會忘記自己是誰，能認得家人，能認路、做家務甚至彈奏樂器。茫然的狀態幾小時就消失，腦子缺了這幾小時記憶。這算不算遺「失」了記憶？抑或是記憶的儲存功能暫時失靈？

為何會發病？西醫中醫都沒有很好的解釋。最後他信服脊醫的推理，說頸椎退化，令血液輸送大腦不足。我看這未必是定論，但不再為這小片記憶的空白心煩就好。在這兒給我的前專欄鄰居致問候，也無端遐想，我們每一個人、我們這個城市，每年每月有多少空白記憶莫名其妙地失落？相比之下，TGA失去的記憶真是很小很小一片啊。

原載 《信報》「醫三百」專欄，2018年9月8日。

民可使由之

去年出版了一本關於中國現代詩的書《有詩的時候》，偶爾更寫起小詩來。在臉書上說笑，人年紀大了，腦子某些部分像會自行活動，思緒在時空自由穿梭，有時回去與年輕時代的興趣，重新聯繫起來。我在大學時期曾把《論語》當興趣課外書，最近在寫一本與生命倫理有關的書，來到某處阻滯不前，就無端想起《論語》中孔子一句話：「民可使由之，不可使知之。」

《論語》是語錄，都是行仁政和實踐德性的箴言，沒有上文下理，就招來斷章取義。最糟的是一些學者為政治服務，因而扭曲意思，例如在六十年代，歴史學者范文瀾說孔子把人民看作愚昧無知的人，叫人一味服從。哲學家馮友蘭說孔子認為「民」是「下愚的人」，對下愚的人民只可以讓他們聽從驅使，不可使他們知得太多。

孔子有教無類，不大可能鼓吹愚民政策。錢穆先生把這一句譯為「在上者指導民眾，有時只可使民眾由我所指導而行，不可使民眾盡知我所指導之用意所在。」較為合情理。

我在醫管局做過十年管理工作，對這句話有另外的體會。「使知之」好比熟讀各種工作指引規範。知道指引固然好，但在日常大量前線工作，要求每一個員工熟讀所有工序的指引，不但行不通，也未必能好好處理複雜的事情。很多受病人感激的良好服務不是靠具體條文規定的，醫護團隊自動自覺去盡責，上行下效形成良好文化，遇特別難題才要停下來溫習指引。這種「使由之」文化是好的。

在質素管理有一句英語箴言：「Quality is not an act，it is a habit」(「質素不是個別行為，是一種習慣。」)意思也相近：有良好文化，就免了刻意斟酌。

古代文章無標點符號，有學者認為，「民可使由之不可使知之」十個字應該是這樣斷句來理解：「民可使，由之；不可使，知之。」最好的施政是在上位者有德行，形成風氣，民眾(或前線人員)自自然然做好人好事，只要因勢利導，日常任由他們積極工作就好了；當民眾(或前線人員) 並不那麼自動自覺時，才需要喻之以理，用具體規則去管理。

主張這樣斷句的學者屬於少數，不過我覺得很合乎良好管理之道，而且巧妙糅合了道家無為而治和孔子德治教化的智慧。

《東周刊》「一葉一杏林」專欄，2018年8月29日。

一河之隔：病人知情權的差距

「政治正確」令如今行文上要避免「中港兩地」的寫法，以免誤把香港劃在中國之外，但在討論中國內地和香港的病人知情權的時候，難免會講「兩地差距」。過去四分一世紀，內地逐步改進有關病者知情權的規章和法例，兩地差距正在縮窄，但一河之隔仍有差別，香港的病人知情權以個人權利為起點，內地較多以家庭為本，遇上嚴重或緊急情況，近親主導醫療決定頗為常見，有時因非理性的決定引起悲劇，引發社會議論。在癌症病例，尤其多見向病者隱瞞病情。

改進的起點，有人從1994年開始說，也有人從2002年說起。前者是針對醫療機構管理的行政法規，列明病者知情權包括了對自己的病情、診斷和治療知情；後者針對的是進行的醫療活動時，應當由病者本人簽署同意書。著手的方式是試行病歷書寫的基本規範，除了病者不具備行為能力之外，凡特殊檢查、治療、手術等，都要病人簽署。這在香港看來十分基本，但當年在內地是很大的一步了。

《中國法院網》有劉成瓊文章指出，尊重病人知情同意權的基礎是尊重病人自主，並不是簡單的手術前簽字制度，但社會文化並未配合，而且《侵權責任法》的條文也有一些含糊，確定性和適用性都意見分歧，例如一方面用多條條文規定了對病人知情同意權的重視，但也留有空間給病者近親屬行使多項病者的代理人權利。有一條規定是「不宜向病者說明的，應當向病者的近親屬說明」，但什麼是「不宜向病者說明」的範圍呢？這可以很窄理解，也可以演繹到非常闊。怕病人受不了壞消息，醫生就只與親屬溝通嗎？

隱瞞病情也徒勞

山東臨沂市人民醫院腫瘤科公維宏醫師有網誌文章題目為〈癌症：家屬對病者隱瞞病情 既不科學也徒勞〉。文章引述多篇國內外調查，說明癌症病者大都希望知道自己的病情。並非西方奉行個人主義的社會才是這樣，在日本和中中國的癌症病者也一樣希望知道病情真相。

公維宏認為，若醫護人員無法向病者坦白講解病情，也就無從向其提供有針對性的心理支援，結果會進一步加重了病者的心理負擔。長期對癌症病者隱瞞病情也是不切實際的：病者總能從蛛絲馬跡中得知真相。對癌症病者一直隱瞞病情，有如於導演一場長期、全天候的話劇：指望病者家屬、醫護人員乃至病者病友都要有高超的演技，天衣無縫地編排「善意的謊言」，顯然不切實際！

容易流於機械化

香港在使用醫療同意書的時候，也有不理想的情況。劉成瓊對內地醫療的批評同樣可以套用於香港：醫護人員在工作上履行告知病人的職責，但有時不免流於形式化機械化，例如根據標準格式「照本宣科」，簡單複述，忽略實質的交流過程。另一現象是，為要減少法律風險，同意書的告知的範圍日漸擴大，涵蓋併發症的風險越來越多，病人吃不消。香港的「問題」可能還在於：現有方式「行之有效」，再思量改進的動力相對小。

原載 《信報》「生命倫理線」專欄2018年7月30日，這是撮錄部分。