檢討意外的芝士洞

MIRROR演唱會發生的嚴重事故，調查小組逐步透露箇中情況，看來最終可以水落石出，也會有建議未來如何避免重蹈覆轍。我很早就暗自估計了箇中因由，不是有什麼內幕資料也不是直覺靈感，那是因為以前在醫管局被派到風險管理和檢討嚴重醫療事故的崗位，惡補了一下理論，也在實踐中認識到系統風險、人的因素、偶然巧合三者之間的微妙關係。

檢討醫療事故通常是以「根由分析」(root cause analysis)著手，再全面綜合評估。這來自工程學，很基本，可以猜想事故調查小組的專家也會使用。同樣很可能採用的，是關於罕見事故為何出現的「芝士理論」。

「芝士理論」在內地譯為「乳酪理論」，台灣則是「起司」，香港還是沿用「芝士」。這是有洞的瑞士芝士，「理論」其實是一個多重風險的模型。瑞士芝士在製造與發酵過程中，會產生小孔洞。你打開一包芝士，多片重疊在一起時，很少會見到一洞穿到底，因為每片芝士的空洞位置都不同，光線不會透過全部芝士，只有在極端情況下，空洞連成一直線，才會讓光線穿透。

罕見嚴重事故發生，很少因為單一原因，常是多個問題同時出現。

這是不是所謂「啱啱遇著剛剛」？也不是。關鍵是每一個芝士洞是否有不及格、不符標準、疏忽和質素低落的根本問題。即使不是一個人負全責，也要合理地分擔責任。

我先前揣測的是什麼？簡單地說，是sub-standard乘以n。 

《明報》副刊「明明如月」專欄，30/8/2022刊出。