小圖片：芝士月亮

   迎月夜，友人給妻和我留了票，在南蓮園池香海軒聽古琴音樂會。這算是「清興」，而且以前未曾試過在滿月的晚上穿過志蓮淨苑前的小徑，光是散步也可成節目。

可是算漏了周六迎月夜的塞車，出門足足一個半小時後才到荷里活廣場泊好車，飛步至會場也遲到，什麼月下散步？

但也便是在隧道前一哩長的車龍蝸牛爬行時，前面就升起芝士顏色的月亮，連月裡的山和海的陰影都清楚分明。這是yellow moon亦稱cheddar moon，cheddar就是cheddar cheese。月初升才有芝士色，當月亮升到頭頂變小變白，陰影的質感就沒有了。

(照片來自網上：www.frank.itlab.us )

                                                                              

古琴音樂會演出者：

姚公白 (琴)   謝俊仁 (琴) 

張為群 (歌)    蔡群慧 (琴)   馬飛雲 (蕭)  

尋求簡潔

【筆者按：三年前這篇文章有感而發，三年後自己身在總部工作了。昔日有感的內外交困，今天有些理順了，但亦有深層問題未紓解。近日在《明報》副刊「自由談」便讀到一位前線護士筆下的心聲，工序繁瑣，照顧病人的時間少，難免有疏離和疑問。】

醫護人員大多不滿目前公立醫院內外交困的狀況。這種狀況有以下的特點：

·        需要照顧和應付的工序一層疊一層，每方面的工作都在精密化、複雜化。這反映在多得讀不完的指引、工作應接不暇時應運而生的「死掂佢」的方法，以及自創各種明知容易出事的「散手」。

·        欠缺全局觀的改革，包括組織與架構、資訊科技應用、專業的轉型。局部改革各自有道理，在文件中和PowerPoint presentation很圓滿，在工作中卻是瑣細笨重。

·        雖然蹣跚而行，公立醫院整體上其實在改進中，醫療事故事故的數字在下降，不少環節的指標優於英、美，但這些成績完全「出不到街」。愈努力愈透明，社會對公立醫院的輿論愈趨負面。

·        面對負面輿論，我們建立更精密、複雜和笨重的保險與問責系統。

當「內困」與「外困」形成惡性循環，管理人應該千方百計地尋求簡潔：簡潔的目標，簡潔的工序、簡潔的溝通。

去年某次「腦震盪」研討會中，我建議醫管局把繁多的指引盤點一次，去蕪存菁。這意念太「急進」了，沒有震出成果。

【《明報》〈大夫小記〉選篇 2009年9月22日】

小圖片：看見好看的東西

有些讀者愛看我偶然拍下的小照片。映象有時的確能抓住一瞬間看見的東西。像這一幅，Baltimore旅遊區邊緣的老區，沒有old town「應有」的老房子，因為1904年一場焚城大火，把能燒的老建築差不多燒光了，之後建的房子現在殘舊，但無大特色。幸而有人花心機為殘舊房子翻新。這一瞬間看見有人在認真做工程，覺得好看。

有年代感覺的反而是碼頭泊岸處的墊木。

Baltimore以前是重要的海港。現在泊的這艘船只供展覽。它是二次大戰從珍珠港退役的最後一艘軍船。

左邊有四個黑煙囪的建築，就是三天前貼出的Barnes&Noble書店，上一張是前面這一張是它背面。以前可能是工廠。 

無事好回家

放假要維持「無事」狀態，有些靠運氣。這幾天辦公室的email有小事無大事，算是運氣；在紐約和baltimore幾天遇見好人也遇見很惡的人，還有誆騙之徒，總算無損無爛平平安安，在回程飛機上才真的輕鬆下來，少有地酣睡了。

還有一小時便返抵香港，機艙忽然廣播：「因乘客不適，機上如有醫生，請向服務員表明身分…。」

這一程，又給我遇上！

這次舉手時，空姐笑著說：「前頭已有兩位醫生在幫忙了。」

「但是我有新鮮熱辣的機上診症經驗啊！」我在心裡說。

小圖片：孩童與兵

Baltimore人口62萬，63.6% 黑人，亞洲裔2.5%。

退役軍人有4萬，河邊這一個失了雙腿的漢子可能是其中之一。

兩成多人口在貧窮線下，較全國平均數(15.9%)高。兩天裡未有離開遊客區waterfront ，見不到貧窮的一面。

Checked in 時，酒店職員在旅遊地圖上畫一個圈，說：在這範圍內自由参觀是安全的。

這小公園內孩童玩得開心，多得最初設計這「叢草隧道」的人

Baltimore ：遇上一本書

Baltimore美術博物館在Johns Hopkins 大學校園側，內藏500多幅Matisse的畫作，可是周一周二閉館，我就是周一周二在這兒住宿。

Johns Hopkins醫學院和Johns Hopkins Hospital  都赫赫有名，而且在美國醫院的歷史有獨特角色與地位，我在《明周》寫「未來的醫院」系列也把它寫了進去 (〈未來醫院的醫生要巡房嗎？〉上周在這兒貼了，下一篇〈未來的醫院有山頭嗎？〉稍後上載 ) ，今次來到Baltimore，理應去看看，拍一張「某年到此一遊」照片，卻也沒有。

倒是就近到這幢Barnes & Noble大書店逛了兩轉，在第二轉遇見到一本感覺上等了二十年的書。

我在美國念醫，在香港也長期留意她的醫療系統，一直有疑惑，為何她的格局與全世界都不同。這本今年剛出版的書為我細說從頭。

99%信心 -- 結局篇

讀者對〈99%信心〉一文有問題。那篇帖文是這樣收筆的：

「這時副機師從駕駛艙出來問情況。他說，往前飛要五六小時才會有緊急著陸地點，但如果現在馬上改道向北，半小時就可以到亞拉斯加的Anchorage機場，你看怎麼樣？

「病人的徵狀在好轉，這時我有99%信心診斷是對的，但是99%是否足以建議不需改急降？反過來問，1%的不確定(這只是不確定，不是說病人有1%機會惡化或失救) ，是否足以決定建議改道，令全機人延誤行程？」

會計師讀者問：「結果那個病人怎樣了？」

親戚讀者：「怎麼只有『續篇』沒有大結局的？是否漏了上載？」

醫生讀者：「你有沒有即時向機艙服務長索取disclaimer表格，填妥志願服務免責聲明，以防診治失誤被索償？」

結局沒有驚險就是好結局。我以為，下一篇帖文已在閑遊紐約，讀者應可猜到：我沒有建議飛機改道急降亞拉斯加。

決定是怎麼下的？當時判斷，病人既已在好轉，只要多給我半小時，應可100% 確認他無礙；若然錯了，到時再改道向北也不會嫌太遲。

那便再每隔10分鐘看他一次，半小時後見他神志仍醒，憑脈搏、血壓漸趨正常和四肢回暖，便知道決定沒有錯。

這之後我沒有再見他。再過一小時，空姐來告知他已能坐起來，吃半份三明治。

下機時，見機艙門外有地勤人員備了一張輪椅等著接送。

這樣的現代

這個旅程在紐約停一停，為的是預時間買Amtrak火車票到Baltimore。為何不直接轉機飛Baltimore？因為過往在美國轉短程內陸機有不止一回壞經歷：誤點致「裙拉褲甩」、行李延誤等。而且，想試試35年後的Amtrak是怎樣的。上次乘東岸火車是1977年。

今天還是寫前天的紐約。周六晨早從8th Avenue穿過中央公園，到5th Avenue，是大都會藝術博物館(Metropolitan Museum of Art）。刻下特展是安迪‧華荷(Andy Warhol)對當代60位藝術家的影響。我對Warhol只有輕微興趣。在這個真的很大的大都會博物館，今次的意外收穫是：快步穿越古典、中世紀、近代之後，細看現代和當代的繪畫，這就忽然明白了，現代和當代的畫家有什麼話要說。

沒拍下太多照片，但在讀下面兩張畫作時，想起離港前一天聽到的這段話：

「前港澳辦副主任陳佐洱在香港出席新書發布會，對於近日在港鬧得熱烘烘的國民教育問題，陳佐洱表示，任何地方推行國民教育都是天經地義的事，相信只要和衷共濟便能解決爭議。」

看這兩幅畫時我是想著：在現代和當代，大多數在從前是天經地義的事，再也不是「天經地義」的了。因為無論你喜歡或不喜歡，在風中吶喊或是在舞台上自說自話，天在變色地在陷，即使在「超穩定」的中國也不能例外，更遑論浮移在海上的香港。

   文明的前奏：不知不覺的文化，天經地義的規範，都在母馬的肚子裡，等著現代誕生。

Jean DuBuffet  (1901-1985)

      Jean Paulhan 1946

 

Victor Brauner (1903-1966).  Prelude to a Civilization.

文明前奏：天經地義的文化在文明母馬的肚子裡，等著現代誕生。

這樣的紐約

在紐約停兩晚，白天只有抵埗的下半天和翌日一日。

第一個下半天，checked in旅店，外出胡亂吃了些pizza，太累不想走動，還是返旅店，倒頭睡了，醒來是午夜。

清晨再出去，周六早上，城市不忙不亂，乘坐地鐵四個車站，在初秋微涼的central park散步。晨運跑步和放狗的人很多，市外來的鴨仔團遊客也不少，還有是為我這等散客指路的義工老先生、小山上掮著大望遠鏡觀鳥的男女老少，和一蹤一跳覓食的大尾巴小松鼠。

我以前在美國東岸念書和實習，八年間遊過紐約四次，這樣的紐約，是初遊。

中央公園，走到中央時，不知身在大都會的。

99%信心

(續前篇)

在機艙裡有血壓計、聽筒、手電筒，沒有扎手指驗血糖的快速測試，當然也沒有心電圖，幸而這個乘客在暈厥邊緣尚能回答問題，初步診斷可以有八九成信心。他血壓頗低，但情況並不如乍看那麼嚴重，我對機艙服務長說，讓他躺下休息半小時至一小時，應可好轉，如果不好轉就要再作考慮。

我自己只有八九分把握，機艙服務長看來卻是百分百信任，原來另一邊廂她用Medlink把我初步觀察所得資料，與地面的遙距醫療支援溝通，那邊的醫生也是建議觀察半小時，如果好轉就不用再聯絡地面。

半小時過去，「病人」只有些微好轉，服務長說，地面的醫生建議給乘客吃一粒藥，3mg的止暈止嘔藥。我說乘客的不適並非從暈機浪開始，而且情況既已在好轉，不如多觀察半小時再說。

這時副機師從駕駛艙出來問情況。他說，往前飛要五六小時才會有緊急著陸地點，但如果現在馬上改道向北，半小時就可以到亞拉斯加的Anchorage機場，你看怎麼樣？

「病人」的徵狀在好轉，這時我有99%信心診斷是對的，但是99%是否足以建議不需急降？反過來問，1%的不確定(這只是不確定，不是說「病人」有1%機會惡化或失救) ，是否足以決定建議改道，令全機人延誤行程？

放假本無事

放假與上班的分別是什麼？我不是工作狂，但免不了公私(時間) 不分，例如上班看email，放假也會看email處理公事的。上班的日程有一半是「被開會」，放假---尤其是隨團的旅行---可能也有大半時間是「被旅遊」，即是去人有我有的景點，拍些人有我有的照片啊！

主要的分別可能在心情。假期即使要處理些少公事，最少有「忙與不忙由己」的選擇。

今次旅程沒有任務，行程不作安排，看到時心情，也看12小時時差的半醒半睡狀況，能受得了什麼節目。

無事的旅程從踏進機艙開始，只維持了6小時。機艙廣播：有乘客不適，機上如有醫生，請向服務員表明身分，給予協助。

五月飛德國也遇上同樣情況，當時心中嘀咕，我所記得的德語詞彙剩下不到一百，診治病人有難度。幸而表明身分時，空姐說謝謝不用麻煩你了，前頭已有五名醫生舉手協助！

今次飛機上只有我一個志願醫生，這乘客看來是低血壓，輕度休克…。

圖片來源：「中醫頻道」zhongyi.ifeng.com

但「病人」是活地亞倫，來源之前還另有來源吧。

Flying

Flying today –

Source: www.flyingmachines.org

Timing a bit off – 10 days ago I would have been able to see this.  It’s the Tribute in Light, in remembrance of the ‘911’ victims and rescuers

 Source: www.artavocadro.com

群眾愛看：一百年進化

這張從網上轉貼的圖片，前天發出後自己再細看，視覺焦點從擊打日本車的小伙子移到旁觀的群眾 ， 腦子裡自然浮起令魯迅放棄學醫的「幻燈片事件」。

「…在仙臺學醫的時候，有一次…課間休息放幻燈，演的是日俄戰爭的新聞片，日俄戰爭發生在中國的土地上，兩個帝國主義在中國的土地上打架，然後抓到一個中國人說是俄軍的偵探，日軍要槍斃他(按：魯迅在《吶喊》書序本文說的是「砍頭」而非「槍斃」)，圍著看的這些人都是中國同胞，這些中國同胞面無表情，像看殺雞殺狗一樣地看自己的同胞在自己的土地上被外國軍隊槍斃，魯迅說這個事情刺激他再也不能學醫學下去了…」

《正說魯迅(三) 》，http://big5.dushu.com/showbook/101604/1050888.html

魯迅看見的，大概就如這個情景，清末，民眾圍觀砍頭：

  圖片來源：http://nifangliu.blog.sohu.com

 一百年後，我們進化了：

看見了嗎？大家都有手機可用來拍攝了，圍觀者也不再是面無表情。

進化其實不止用了一百年，有篇文章把「中國式圍觀」往上追溯二千年。

「中國式圍觀之歷史學報告：刑場看砍頭 街頭看鬥毆」，山西新聞網 /三晋都市報 http://www.daynews.com.cn/sjdsb/Aban112/A10/1068067.html

Lauren 給爸爸的悼詞

英國的讀者介紹我看9月16日英國《觀察家》 (The Observer) 的專題文章。Lauren Nicklinson兩段文字，短的一篇是悼詞，長的一篇代爸爸講述爭取「協助自殺」(assisted suicide)的理據，很有力。我不贊成安樂死，但讀之亦會受感動。

Lauren是Tony Nicklinson的女兒。Tony Nicklinson是誰？我在網誌談過他的個案 ( Locked-in：真正的倫理難題，8月23日) ，他因腦幹中風患上閉鎖症候群 (Locked-in syndrome)，全身癱瘓多年，向法院申請安樂死，令全國關注。敗訴後不久在家中去世。

悼詞試譯如下，不能盡得其神，故此也把原文貼上了。

一份恆久的遺愛： Lauren給爸爸的悼詞

面對失卻尊嚴的苦難，爸爸展示令人難以置信的勇氣、力量、堅忍和不缺的幽默感。

爸爸感動了全國，留下了一份永久的遺產，這關乎「協助自殺」和「自願安樂死」的爭論，對英國社會是重要的開端。爸爸逝去了，他不需要爭取為自己作出陳詞；他的這份遺產已說明一切。

但老爸還留下了更大的遺產，那是他的朋友、家人，以及我們因他而擁有的所有快樂回憶。他是一個深愛妻子的丈夫、疼愛女兒的父親；媽媽、Beth和我有幸身為他在世間最愛的三人。爸爸我們永遠不會忘記你，只會恆常惦記你，永遠愛你。

A lasting legacy: Lauren's eulogy for her father

In the face of such undignified suffering, Dad displayed unbelievable courage, strength, tenacity and good humour.

Dad has inspired a nation, has left behind a lasting legacy attached to the assisted suicide and voluntary euthanasia debate, and started something incredibly important for British society. In death, Dad does not need a voice to be heard; his legacy says it all.

But Dad has left behind a far greater legacy, that of his friends and family and the happy memories that we all have of him. He was a loving husband, a doting father and Mum, Beth and I are privileged to be the three people that he loved most in the world. Dad will never be forgotten, always missed and eternally loved.

http://www.guardian.co.uk/uk/2012/sep/16/tony-nicklinson-lauren-daughter-euthanasia