小照片：當時見到

妻問，這張(「重雲前頭的藍天」) 照片我怎麼沒見過？

因為這不是景點，是上車前看見天邊的異常風景，快手拍下來便開車了。當時看見的是這裡：

   現在看，有感覺的是滾滾重雲。

結果是雲過天清還是狂風暴雨？怎麼一下子全沒記憶？終於記起了：兩者都不是。驅車上路是朝著藍天那邊去，天上烏雲卻是向相反方向滾動，一來一去，雨灑下時，我們已經駛進晴朗的那方。

時間和空間是連貫的(time-space is a continuum) ，愛因斯坦的發現，我再發現一次。

笑氣與藍天

   在醫管局內聯網網頁也開了一個blog，名為「漫談HR」。HR就是我現在的工作，人力資源 (human resources)。那是一兩星期寫一篇，寫什麼、用什麼角度，也有想法。那當然與這兒的小記不大一樣。但今天寫了一篇，卻是兩邊也想上載。帖文的題目是〈笑氣與藍天〉，開頭是這邊的上一篇帖文。怎樣？是否好似電影的「戲中戲」？

                                        ********************

       我在工作之外還有一個用「區聞海」筆名寫的個人網誌，昨天(8月29日)上載了一張小照片和寫了這一段文字：

「最近處理公立醫院產房的『笑氣』問題，方方面面也要關顧，要分緩急先後但不能完全按部就班，這便有點作戰的味道。最近給電腦換了這個桌面wallpaper，照片是幾年前在澳洲『自駕遊』途中拍到的。偶然再看很有感覺，這就像今日香港的氛圍。究竟是快將再見晴天，抑或是快下暴雨？有些懸疑。

「我不迷信，但對巧合的事情有奇妙的聯想，例如現在正與『笑氣』作戰，望著wallpaper滿天滾滾而來的重雲，恍然大悟：它在預示，產房累積著很麻煩的氣體啊！幾時才見藍天？」

今早在《東方日報》讀到一線藍天：

 「醫管局氧化亞氮職業安全專家小組召集人區結成昨表示，將增購量度笑氣的監察儀器在醫院產房做測試，各院行政總監計算相關開支。

「新一輪測試將在員工制服上加裝個人監察器，以及在產房、走廊和護士站共四個點擺放儀器，每日三更，每更八小時收集笑氣濃度資料。監測儀器也會放在醫護人員工作時慣常所處的水平，更準確測度員工在產房接觸的笑氣濃度，作出改善。」

這小段報道，你乍看一定覺得很平實無奇，我卻覺得很珍貴。為什麼？因為昨天同一份報章一篇報道引述「知情人士」，指我們初步的測試「不專業」、「不準確」，暗示求其了事。報道出街之後，記者在近黄昏時致電來跟進，我用了一些時間比較深入解釋為何初步測試要用短時間、多點實時 (real time) 的環境測試而非另一種個人監察器 (personal badge) 方法，因為後者要把樣本送到美國測試，來回十多天才得結果。兩種方法是各有用處的，黄金標準的關鍵其實是較長時間的平均值。

這些方法學的澄清，有點囉唆，很難出街的；而且「傳統智慧」是，一份暢銷報章一旦在報道中採取了某個視點，就很少會給機會你作中性的澄清。今回還不高興嗎？

小照片：重雲前頭的藍天

最近處理醫院產房的「笑氣」問題，方方面面也要關顧到。要分緩急先後但不能完全按部就班，這便有點作戰的味道。

最近給電腦換上這幅桌面wallpaper，照片是幾年前在澳洲「自駕遊」途中拍到的。偶然再看很有感覺，這就像今日香港的氛圍。究竟是快將再見晴天，抑或是快下暴雨？有些懸疑。

   我不迷信，但對巧合的事情有奇妙的聯想，例如現在正與「笑氣」作戰，望住wallpaper滿天滾滾而來的重雲，恍然大悟：它在預示，產房累積著很麻煩的氣體啊！

幾時才見藍天？

骨灰和骨灰紙【〈選一篇〉： 2009年12月】

妹妹大清早來電話，情急地問：「爸爸的骨灰丟失了嗎？」

周日早上九時前大腦都是未完全睡醒的。我茫然反問：「是幾時的事？」

「你今天在專欄寫的呀！」

取副刊看，稿的最後一段是這樣寫的：「有人說，如果醫護人員照顧病人有如自己父母，就不會有醫療事故。這倒未必：我這樣小心，卻也丟失了爸爸的『骨灰』，要補領。」

原來漏寫一個「紙」字，變成遺失了骨灰！

說起這「骨灰紙」，真像是會跟我玩捉迷藏。當日為爸爸辦理後事，特別開了一個專用的公事包，把文件和單據集中存放，既易攜帶又方便翻查，是上佳管理原則啊。到事情辦好了，active folder變成inactive，為要留為紀念，取出部分文件好好收藏。這一藏，就不知藏到哪兒去了。

補領「骨灰紙」之後半年，整理一些私人文件時，原本那一張又冒出來了。

來到辦理骨灰龕位的日子，往私人文件夾找，卻又不見了。那是當時失而復得，心想，正本比副本珍貴，刻意再把它「放好」，結果又捉迷藏。

心理學家分析：可能你在潛意識內渴望能跟父親再玩一次捉迷藏。

揀位【那篇妹妹通告的錯漏文章】                             

爸爸前半生吃苦，晚年享福，死後也有福，因為去世時遇上市區有新的公營骨灰龕場快將落成，可以輪候。私營骨灰龕位昂貴，尚未至於不可負擔，只是大都太偏遠，母親怕他日她也隨父親去了，日久無人抽時間拜祭。另一點考慮是私營骨灰龕位大多在廟宇或道場，兄弟姊妹當中卻有不少是教徒，總覺有點隔閡。

爸爸的骨灰放在我家中「等位」，一放兩年，最近等到去「揀位」了。抽籤號碼排得很後，但仍得到合心意的位置，這要靠母親開明，不避忌某些諧音號碼，乃可人棄我取；還有是，預先「睇樓」做足功課，心中有數，就容易一些。

辦好這件事，心中覺得踏實。這感覺不能準確說清楚。爸爸和我的性格都偏於嚴肅和冷靜，生前沒有很多親近的交心時刻，但這兩年骨灰放在我家中，好像近在身邊。這也不是說靈魂感應，較為近似「祭如在」的本義。

為爸爸理身後事，我是前所未有地仔細，拺了位還要怕抄錯，三核五對，好像患上強迫症。

有人說，如果醫護人員照顧病人有如自己父母，就不會有醫療事故。這倒未必：我這樣小心，卻也丟失了爸爸的「骨灰(紙)」，要補領。

【〈大夫小記〉2009年12月13及16日】

誰是 Dr. J. G. Kerr？

同一天接到兩個電郵，不約而同提醒，我在《明周》寫的「未來的醫院」系列第三篇，裡面有一處錯誤。

我的原文：『未來的醫院還能「濟世」？這是一個不簡單的問題。荃灣有仁濟醫院，名字的由來相信與「仁心仁術」和「濟世為懷」的理想有關，中國近代史上有美國傳教醫生嘉約翰（John Glasgow）1859年在廣州開設的博濟醫院，並設立中國的第一間西醫學校，貢獻甚大。』

温哥華李先生：「區大夫：今日拜讀大作，嘉約翰的英文名字是Dr. John G. Kerr， 他在博濟醫院附設西醫學校兼收真光神學院女生，成為中國最早男女同校先河之一。」他也提到，(廣州)嶺南(大學)當年亦收了四名女生。

嘉約翰的全名是John Glasgow Kerr。我誤把Glasgow當作姓氏了。

黄岐醫生的電郵除了同樣點出這處筆誤，也提示，荃灣仁濟醫院名字的由來相信是源自早年上海的「仁濟醫院」，也是由傳教士醫生創立的。

綜合網上資料：

上海仁濟醫院成立於 1844年，原名中國醫館，為英國倫敦會傳教士雒魏林 (William Lockhart，1811－1896)在上海南市創辦，是上海開埠後建立的第一家西醫醫院，也是中國第二家西式醫院。它是現今「上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院」的前身。

博濟醫院的前身是專治眼疾的「眼科醫局」，創建於 1935年，是中國第一所西醫醫院。1856年，它被火燒毀，三年後另闢地復建，正式命名博濟醫院。Dr Kerr 主理的是這所新醫院。1865醫院遷至廣州仁濟橋路。同年，醫院設立中國第一所西醫學校「南華醫學堂」。1930年，合併入嶺南大學。1985年月由國家衛生部命名為「中山醫科大學孫逸仙紀念醫院」。2001年，中山大學與中山醫科大學合併，醫院改名為「中山大學附屬第二醫院」。 

Dr. J. G. Kerr (1824－1901) 是美國長老會教徒， 1853年初抵中國，在廣州開始行醫傳教。1856年由于第二次鴉片戰爭，他的診所遭破壞，被迫返回美國。1859年再返廣州，就是接手建設博濟醫院。

他是在廣州去世的。去世前三年，他還在廣州建立了中國第一所精神病醫院---惠愛醫院。

小照片--留贈有緣

一個朋友摯愛的父親因癌病去世。他是一位中樂演奏家，亦能作曲譜詞。他去世前隨志蓮淨苑的法師皈依，因為放得下，便去得安詳。妻想著送朋友一點什麼，作為心意。那該是什麼呢？在家中的小飾櫃翻著翻著，便見兩個小木盒，裡面各有一個小石柿，一炭黑、一米黃。一個送給朋友，這個留下。這個配的字條是「做就對了」，送友人的那個是「慈悲喜捨」。

小石柿是前年聖誕，九龍醫院胸肺內科的同事送給我的紀念品。那時我還是醫院「院長」，部門開茶會，「院長」也是「客」。這個部門除了醫治急性胸肺疾病，也照顧肺癌病人，因此護士多有那個心，反映在紀念品上面了。現在小石柿去的地方，與它的來處冥冥相合，很奇妙。

未來醫院還濟世嗎？

未來的醫院是否還能「濟世」？這是一個不簡單的問題。荃灣有仁濟醫院，名字的由來相信與「仁心仁術」和「濟世為懷」的理想有關，中國近代史上有美國傳教醫生嘉約翰（John G. Kerr）1859年在廣州開設的博濟醫院，並設立中國的第一間西醫學校，貢獻甚大。

現今的醫院有使命宣言，例如强調視病者如親人，但很少會宣稱「濟世為懷」。濟世」有「救濟」的意味，我們在一個權利思維主導醫患關係的時代，你以為病人求醫是求施捨嗎？

慈善精神(charity) 在現代並未死亡，只是面貌在無可奈何地變遷。就醫院而言，教會在醫院的角色自第二次世界大戰後日漸淡出。在美國，1945年，天主教醫院有700間，隨著社會的世俗化和日益嚴格的聯邦政府監管，醫院的管治模式也要時常作出艱難的更新。

非教會的社區慈善醫院也好不了多少。這些多是在市郊和農村的中小型醫院，由當地的善長捐獻建成。我在美國念書時，社區醫院曾被視為理想的服務模式 。當醫療科技飛躍，大學醫院和嶄新的科技巨無霸醫院搶奪了市場，而社區變遷往往令小城小鎮的善長星散，尋覓有學識的人士参與醫院管治也不容易。 政府的Medicare 和 Medicaid兩大醫療福利在1982年改變支付模式，令財源不穩的慈善醫院岌岌可危。往後十年間，309間村郊醫院倒閉。

這真是很「灰」的一幅景象！在醫院服務範圍，慈善的功能是否真的所餘無幾？試想想，以前捐贈善款，開始醫院「濟世」是多崇高的精神！如今提供醫院服務一般會視為政府的責任，得到服務是理所當然的。

未來的醫院還能「濟世」嗎？我並不悲觀。醫療單靠政府，或是迷信市場，都是靠不住的，前者無力長久支撐整個安全網，後者無心照顧貧苦無依的一群。當「權利主義」的思想走到盡頭，人們或會重新發現濟世精神的可貴。

【《明報周刊》2012年8月18日刊登】

「笑氣」註解

       不管多忙，每天寫一段blog，跟寫日記差不多，應該是可以的。今天差不多就要投降。這星期的日程給「笑氣」打亂節奏，像今天，上中下午都有關於應變的大中小會議，與另外的三個大中小會議「梅花間竹」穿插，收工回家心急選錯過海隧道，因快得慢，這一刻才吃過晚飯，只想上床「攤屍」。

回首那些年，不只五次下決心寫日記，但每次也是虎頭蛇尾，長則一兩年、短則三數個月，便偃旗息鼓。每次也是從「少寫一兩天不打緊吧」開始潰不成軍。寫blog會否同樣下場？

人累沒氣力創作，不如註解這段「笑氣」新聞，算是給讀者增值。

2012-08-21  大公報

威爾斯醫院產房用于止痛、俗稱「笑氣」的「氧化亞氮」超標十二倍，長期及大量職業性接觸「笑氣」，可能增加員工的自然流產風險。

【註：長期接觸「笑氣」，是否會增加員工的自然流產風險，並無醫學定論。但「職安健」標準要遵守，不止是守法，也是寧可信其有(風險)，安全為上。】

威院已立即停止于候產室及產房使用「笑氣」，並加裝抽氣裝置及調校通風系統。醫院管理局提醒其他公立醫院產房量度「笑氣」濃度，並會成立專家小組跟進。

【註：誰是專家小組？這「職安健」的醫生教授、麻醉科、病理的toxicology專科和婦產科專家，以及醫療工程師。今天我的一件工夫就是與他們討論數據和準備下一步的測試。】

　……醫院即時于候產室及產房停用鎮痛「笑氣」，改用其他方法為產婦止痛，如分娩球、電動止痛機、止痛針及脊椎硬膜外麻醉。隨後在候產室及產房加裝抽氣裝置及調校通風系統，以改善空氣流通及加強室內鮮風量。院方日內將與器材供應商研究改善面罩與氣喉接駁的牢固度，減少氣體泄漏。完成後將在進行測試，考慮分階段恢復使用「笑氣」。

【註：當日這段新聞稿出街前，我有份審閱，現在重讀才見有一處不夠清楚，令一些報章誤以為這是「氣體泄漏事故」！其實所謂「研究改善面罩與氣喉」，是指抽氣裝置的排氣喉。這不是輸送「笑氣」的喉管。排氣喉鬆脫時，抽氣裝置會停頓，「笑氣」便在空間積聚了。這只是超標的眾多因素之一。】

Locked-in：真正的倫理難題

上週我借區樂民的話題，寫了幾篇「倫理難題」，有開玩笑成分，可是「被開玩笑」的女孩 --- 區樂民的小外甥女 --- 並不覺得好笑。她說：「你寫評論比作故事好看。」

過了兩天我讀到這段新聞：

英國閉鎖症候群（Locked-in syndrome）患者、全身癱瘓的尼克林森（Tony Nicklinson）六日前遭法院駁回安樂死申請後，周三終獲解脫，在家中去世，享年五十八歲。尼克林森的家人代他在社交網站Twitter留下遺言：「再見這個世界，大限已到，我曾得到歡樂。

這一小段新聞，背後有真實的倫理難題。高等法院法官的裁定是，不能讓醫生協助尼克林森安樂死。雖然一般人心中可能仍會有疑問，法官的裁定是對的：要醫生協助安樂死，在法律和倫理都是有難題。

以前讀過另一病例，結局相反：

英國廿四歲男子埃利斯（Mark Ellis）於兩年前，新婚不過兩個月時突然中風及患上「閉鎖症候群」，導致全身癱瘓，只能透過移動眼球與外界溝通。醫生當時認為他活不下去，但他努力與初生女兒學習，父女倆一起學習走路及說話，現時埃利斯已經逐漸康復。

這病例是罕見的。

「閉鎖症候群」通常會導致患者四肢癱瘓並且無法說話，但認知意識完整。他們在呼吸和發音之間缺乏協調能力，雖然聲帶沒有癱瘓，也無法自主發出聲音。部分患者能夠活動某些面部肌肉，例如部分或全部眼部肌肉，可以眨眼示意。(参見「維基百科」)

前幾年有一本很暢銷的書《潛水鐘與蝴蝶》，是作者在中風後在閉鎖症候群的囚禁中靠眨眼示意寫成的。故事給拍成電影，我看了電影，未買書。南方朔為此書的中文版寫了一篇〈眼神寫成的纏綿之書 （中文版代序）〉，文字很動人，網上可以讀到。這兒剪貼一段：

    《潛水鐘與蝴蝶》是本獻給生命的纏綿之書。它的法文本出版於一九九七年三月七日，但出書後兩天，作者就涸竭而歿。鮑比是法國時尚雜誌 ELLE 的總編輯，他在九五年十二月八日因為中風而成了「準植物人」。他不再能動，也失去了語言，全部的肌肉只剩下拉動左眼眼簾的那一根還有機能。於是，他遂用別人指字母，指對了他就眨眼睛的方式，一個字母、一個字母地寫出這本《潛水鐘與蝴蝶》。它薄薄的只有一百多頁，但最絕望的人卻有最深刻的感情。鮑比用最平淡的口氣談他的孤獨和哀傷，過去的惘然變成愈來愈深的記憶，而此後則只是一點一點更多的失去。他像一只繭那樣被關閉，卻讓回憶和感情彷彿蝴蝶般飛翔，翅膀上滿載著令人掬淚的沈重。他對殘存的生命充滿了不捨的愛戀，一切的不捨卻又都只是徒然，因而他書裡的纏綿就更讓人心疼了起來。他的書寫到九六年八月停止，最後的一段說：「在宇宙中，是否有一把鑰匙可以解開我的潛水鐘？有沒有一列沒有終點的地下鐵？哪一種強勢貨幣可以讓我買回自由？」

  

真假瘟疫【〈選一篇〉： 2010年1月】

歐洲理事會議會在1月25日至29日舉行大會，其中辯論了這個議程：世界衛生組織是否受了藥廠的不當影響而誇大新型流感威脅，弄到全球恐慌性儲備藥物，爭購疫苗？動議討論及負責調查的人是Dr.Wolfgang Wodarg，德國的流行病學專家，也是歐洲理事會衛生委員會主席。

他指稱，藥廠刻意影響世衛，用假情報(disinformation) 偽造一次大瘟疫(false pandemic)。他痛惜各國政府在恐慌中把醫療衛生的預算傾斜，令幾百億本可用於其他醫療項目的資金塞進了國際大藥廠的荷包。

我去年也談過，世衛對pandemic的定義可能太寬泛。對於政府是否必需緊急撥款訂購三百萬劑疫苗，我也表示存疑；但我認為不能厚責特區政府「不怕一萬、只怕萬一」的準備工夫。香港有2003年SARS的陰影，經受不起另一場大型疫症。

疫情至今並不如想像中嚴重，但Dr. Wodarg把這場新型流感視為一般的温和感冒(mild flu)，卻也並不符醫院所見的情況。這種H1N1新病毒感染的個案，病情頗見嚴重，需要深切治療的個案亦較常年季節流感多。

Dr. Wodarg 大動肝火，炮轟國際大藥廠「偽造」大瘟疫，理據是什麼？

法國報章L’Humanite 專訪了他，讓他盡訴心中情。L’Humanite是什麼報章？它以前是法國共產黨的黨報，後來獨立發行，仍然有强烈的社會主義左翼色彩。Dr. Wodarg除了是流行病學專家，亦是前德國社會黨員。

在專訪中，他批評大藥廠堅持以「專項研發的知識產權」來研製新流感疫苗，謀取最大利潤。在他的專業認知，甲型流感是年年變種的，只差大變或小變，每年流感疫苗(一般含三個品種) 的常規生產已可加進新品種，根本不應當作新研發的藥品，拿專利賺大錢。

這不是簡單的論點，要專家才可拆解。他的另一點指責，一般人較易明白。他指出，在去年五月之前，世衛對大流感(pandemic)的定義較嚴謹，除了看新病毒是否在全球各大洲流行，亦要看病毒有多致命；但之後定義改了，只看流行情況便宣佈最高警示級別，觸發全球政府搶購抗流感藥物和新疫苗。

【節改自2010年1月18及19日〈大夫小記〉】