上周介紹了Beatrix Hoffman新著Health Care for Some。她是歷史學者，下筆有細緻紋理，解答了我多年的疑問：全世界都知道醫療普及的重要，為何美國的醫療格局偏偏反其道而行？美國以「人權」立國，何以人民的權利不包括基本醫療？
美國醫院遠因很易明白。美國立國在18世紀，那時有沒有醫療服務，病人的命運都差不多，醫療科技未出世，有效的藥物少之又少，醫院像貧民收容所，人們在家中生老病死是常態，醫院服務與人權當然不沾邊。
到19世紀末，醫院開始像樣了，志願醫院如雨後筍。當時美國的醫療仍以單人匹馬的醫生為主體，醫院雖說有慈善色彩，但性質其實是私立，可以選擇性接收病人，窮人收少少(醫生部分工作是義診) ，能付費的有錢人和新興的中產者是主要的服務對象。有些醫院開宗明義不收傳染病病人，有些不收黑人。
無論是醫生抑或醫院，意識形態是一樣的：行醫要有自主，請政府不要伸出干預之手。他們主張，政府只需設立一些濟眾的派藥診所(稱為dispensary) 便算是有安全網。1929年開始的大蕭條令大量的「新貧」湧現，派藥診所「迫爆」，志願醫院的病人「走數」，這是醫療改革的契機。羅斯福總統1933年上任後，新政包括推行社會保障改革。按道理，借鑑歐洲，社會保障應有三大支柱：老有所依、病能得醫、失業有支援，可是羅斯福的改革獨是不觸及醫療保障。
二次大戰是下一個改革契機。美國政府驀然驚覺：普羅人民健康很糟糕，徵兵困難！性病流行，但人們連幾元一針的抗生素也無力負擔，平民醫療的匱乏影響軍事了，還不改革？
戰後政府立法，通過1946年的Hill Burton Act，聯邦政府撥款給各州省大量建設醫院，但仍拒絕推行全民醫療保障！Hoffman分析，美國醫學會發動的游說和宣傳戰，成功拖住改革的後腿。(「醫院的前因後果」系列 • 之七)
【《明周》2012年11月11日】
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